重症患者のDVT・PE予防には、抗凝固療法に間欠的空気圧迫法(IPC)を併用すべきか

抗凝固療法と間欠的空気圧迫法(IPC)はどちらがよいのでしょうか。あるいは、それを組み合わせたほうがいいのでしょうか。

コクランのSR(15RCT、7762例)では、IPC単独と比べIPC+抗凝固療法は症候性PEは減りませんでしたが、DVTは有意に減少しています(4.1% vs 2.1%, OR:0.52[0.33-0.82])。その代わり、出血は増えてしまっています(0.6% vs 4.0%, OR:5.04[2.36-10.77])(1)

IPC+抗凝固療法と抗凝固療法単独との比較では、症候性PEは2.9%から1.2%へ減りましたが(OR:0.39[0.23-0.64])、DVTの有意な減少はみとめませんでした(6.2% vs 2.9%, OR:0.42[0.18-1.03])。抗凝固療法にIPCを加えても、大出血は増えません(OR:1.21[0.35-4.18])(1)

つまり、DVT・PEの予防にはIPC+抗凝固療法を行う方がいいけど、出血はIPC単独より増えてしまうよう。ICPよりかは抗凝固療法の方が、DVTの予防効果は高いらしいので、DVT予防は抗凝固療法単独でやるか、あるいは抗凝固療法にIPCを併用するかのどちらかでしょう。

Adjunctive Intermittent Pneumatic Compression for Venous Thromboprophylaxis
N Engl J Med. 2019 Feb 18. doi: 10.1056/NEJMoa1816150. [Epub ahead of print]

【PICO】
P:72時間以上ICUに滞在しそうな患者
I:間欠的空気圧迫法(IPC)+抗凝固療法
C:抗凝固療法のみ
O:近位部DVT

inclusion criteria:成人(14−18歳以上)の内科疾患・術後・外傷患者、45kg以上

【治療の流れ】
ICU入室48時間以内に登録。IPCは、大腿までの連続圧迫できるマルチチャンバーカフのデバイスを推奨。膝までで非連続圧迫(シングルチャンバーカフ)でも許容する。デバイスは両下肢に少なくとも1日18時間以上装着し、8時間ごとに取り外し皮膚の観察とケアをする。

深部静脈血栓症(DVT)や肺血栓塞栓症(PE)を発症した場合・疑う場合・皮膚潰瘍を生じた場合・虚血が生じた場合には、デバイスを取り外す。観察期間は、動けるようになるまでと、ICU退室までと、試験開始後28日までのいずれか。

両群とも弾性ストッキングは使わない。

ランダム化後48時間以内に近位下肢静脈エコーを行う。それ以降も2回/週の頻度で下肢静脈の
行い、臨床的にDVTを疑う場合にも施行する。下肢静脈エコーは大腿静脈・膝窩静脈・下腿三分枝を1cm間隔で評価する。ソノグラファーとは別のブラインドされた放射線科医が画像を評価する。

【試験の概要】
デザイン:RCT(オープンラベル)
地域:サウジアラビア、カナダ、オーストラリア、インド
登録期間:2014年7月〜2018年8月
観察期間:7日(中央値)
症例数:2003例(IPC併用群991例、抗凝固療法単独群1012例)
解析:mITT解析
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【患者背景】
両群に差はない。
ざっくりと。58歳、男性6割、BMI29、人工呼吸器2/3、血管収縮薬1/3、抗凝固薬(未分画ヘパリン60%、低分子ヘパリン40%)、大腿静脈へのCV挿入15%

【結果】

治療期間は両群とも中央値7日。IPCを使用したのは、IPC併用群で98%、抗凝固療法単独群で10%、IPC併用群のIPC使用時間は22時間/日、スリーブの長さは大腿19%、膝79%、フットポンプの使用12%。


stage1:nonblanchable erythema, stage2:partial-thickness ulceration, stage3:full-thickness skin or tissue loss

【まとめと感想】
報告によって異なりますが、重症患者でのDVT発生率は5−20%のようで、このPREVENT試験では両群とも4%程度でした(PEは1%程度)。抗凝固療法にIPCを追加しても、効果はありませんでした。ただ、皮膚障害などの有害事象もほとんど同程度なので、IPCを併用しても別に悪くはないでしょう。

予防をしていても、DVTやPEの発生はそこそこあるので、忘れてはいけない疾患です。

1)Cochrane Database Syst Rev. 2016;9:CD005258