抗凝固療法にPPI併用は必要か

抗凝固薬にPPIの併用・・・
よくやられているパターンだと思います。

Association of Oral Anticoagulants and Proton Pump Inhibitor Cotherapy With Hospitalization for Upper Gastrointestinal Tract Bleeding.
JAMA. 2018 Dec 4;320(21):2221-2230.

【PECO】
P:抗凝固療法を新規で開始された患者
E:PPIあり
C:PPIなし
O:上部消化管出血による入院

抗凝固療法:アピキサバン、ダビガトラン、リバロキサバン、ワルファリン(エドキサバンは試験期間中の処方が少なかったため含まない)

inclusion criteria:30歳以上

【デザイン、セッティング】
・後向きコホート研究
・メディケア
・1643123例
・2011年1月1日〜2015年9月30日に抗凝固薬を開始された患者
・ポアソン回帰分析

【結果】

単位は調整後発生率/10000人年 (95%CI)

【まとめと感想】
PPIの内服により総じて40%ぐらい、消化管出血による入院が減っています。40/10000人年ぐらいなので、絶対値としてはそれほどインパクトは強くありません。数字だけ見ると、ダビガトランはワルファリンより消化管出血が少ないようですが、より消化管出血リスクの低い患者が選ばれているのだろうと思います。

DOAC内服時のPPIの併用について、ガイドラインではどうなっているのでしょうか。

Novel Oral Anticoagulants for Atrial Fibrillation(ESC)

DOAC投与時は、消化管出血の既往がある場合や抗血小板薬併用時は”考慮しても良い”、骨髄抑制が起こり得る化学療法や放射線療法が計画されている場合には”考慮すべき”ということになっています。それと、ダビガトランは臨床的な効果には差は長い、PPIやH2Bを併用すると10−30%吸収が低下します。アピキサバン、エドキサバン、リバロキサバンには影響はありません。

心房細動で抗凝固療法の適応になる時点で、他の併存疾患があり、それなりに薬を飲んでいる人が多いので、ポリファーマシーの観点からもルーチンにPPIを併用するのは望ましくないと思っています。