悪性腫瘍の静脈血栓塞栓症とアピキサバンの予防投与

Apixaban to Prevent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer
N Engl J Med. 2018 Dec 4. doi: 10.1056/NEJMoa1814468. [Epub ahead of print]

【PICO】
P:化学療法を行う新規、または再発の悪性腫瘍で、Khoranaスコア2点以上
I:アピキサバン2.5mg/回 1日2回
C:プラセボの内服
O:180日間の静脈血栓塞栓症(VTE)

Khoranaスコア
胃癌、膵癌=2点
肺癌、リンパ腫、婦人科腫瘍、膀胱癌、精巣癌=1点
血小板>35万/μL=1点
Hb<10g/dlまたはESA製剤の使用=1点
白血球数>1.1万/μL=1点
BMI>35=1点

Khoranaスコア別のVTE発症リスク(2.5ヶ月)
低リスク群(0点):0.3%
中リスク群(1−2点):2.0%
高リスク群(3−6点):6.7%

【試験の概要】
デザイン:RCT
地域:カナダ
登録期間:2014年2月〜2018年4月
観察期間:210日
症例数:563例(アピキサバン群288例、プラセボ群275例)
解析:mITT解析
スポンサー:企業の関与あり(Bristol-Myers社、Squibb–Pfizer社)

【患者背景】
両群間に差はない。
ざっくりとした背景。年齢61歳、男性4割、体重80kg、リンパ腫と婦人科腫瘍が1/4ずつ、肺癌・胃癌・膵癌が10%ずつ、Khonaraスコア2点:2/3、3点:1/4、4点:1/12、抗血小板薬の併用1/4、VTEの既往3%。

【結果】
アピキサバン群 vs プラセボ群
▶︎180日以内のVTE
4.2% vs 10.2% HR:0.41(95%CI:0.26−0.65)

▶︎肺塞栓症
1.7% vs 5.8%(統計学的有意差の検証なし)

▶︎すべての出血
3.5% vs 1.8% HR:2.00(95%CI:1.01-3.95)

アピキサバン群で10例、プラセボ群で5例で、そのうち出血性ショック・頭蓋内出血まで至ったのは、アピキサバン群で1例(10%)、プラセボ群で2例(40%)。致死的な出血はいずれの群でも認めなかった。

▶︎全死亡
12.2% vs 9.8% HR:1.29(95%CI:0.98−1.71)

【まとめと感想】
悪性腫瘍のVTEはアピキサバンにより減らすことができるようです。Khoranaスコアというのは知りませんでしたが、この試験通りVTEリスクが高い2点以上でアピキサバンの予防投与をやってもいいのかもしれません。重大な出血を増やさずに、VTEを予防できる可能性はあると思います。

ただ、自分はこの結果をみても、悪性腫瘍+Khoranaスコア2点以上でアピキサバンを勧めようとは思いません。アピキサバンの内服期間は180日間となっている意味がよくわからないからです。この180日というのは恣意的で、アピキサバンのVTE予防効果が発揮されるだけの期間で、かつ出血がそれほど増えない期間として設定されてるのではないかと勘ぐってしまいます。

実臨床で、VTEの予防として内服し始めた薬を180日でやめるでしょうか。おそらく、副作用などの問題がなければ180日経過した後も続けるケースが大半を占めることになるのではないでしょうか。メーカが狙っているのはそこだろうと思います。企業のマーケティングに乗っかる必要はありません。

この論文の中にはありませんでしたが、Khoranaスコアがより高いグループではどうなのかは気になりますし、どのような患者群で本当に抗凝固療薬の恩恵を享受できるかを知りたいです。