心房細動合併PCI患者の抗凝固療法

WOEST試験では、抗凝固療法が行われているPCI患者を、2剤併用群(VKA+clopidogrel)と3剤併用群(VKA+clopidogrel+aspirin)とに振り分け、出血性イベントをprimary endpointとして比較。2剤併用群で出血性イベントのみならず虚血性イベントも低いことが示された。

第2世代のDESでは、ステント血栓症は0.1%/年程度と考えられており、一方、心房細動による心原性脳梗塞の発症率は、リスク因子をどれだけ持っているかによって異なるが、少なくともその10倍以上はある。

心房細動による心原性脳梗塞の方が、ステント血栓症より発症率が高いわけだ。なので、心房細動を合併したPCI患者では、抗凝固療法をメインに考えなくてはならない。

3剤併用療法を、VKAではなくNOACにするとどうなのか。

APPRAISE2試験では、NOAC+DAPTについて検討された。出血性イベントが有意に上昇したため早期中止となった。NOACに関しては、通常容量で投与されているため、減量した場合には出血性イベントが減る可能性もある。しかし、減量基準を満たさない患者に対しNOACを減量し投与した場合のエビデンスはないため、心原性脳梗塞に対する治療としては望ましくないだろう。