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ハイリスク患者では、厳格な降圧療法により心血管イベントが減少する

Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis.
Lancet. 2015 Nov 7. [Epub ahead of print]

《要約》
背景
最近の高血圧ガイドラインは、心血管疾患、腎疾患、糖尿病といったハイリスクな患者において、より低い降圧目標の推奨を一変させた。厳格な降圧療法が心血管イベントや腎イベントを抑制につながるかは定かではない。厳格な降圧療法の有効性と安全性を検証した。

方法
このシステマチックレビューとメタ解析のために、1950年1月1日から2015年11月3日の間に掲載された試験を、MEDLINE、Embase、the Cochrane Library for trialsで検索した。baselineとは異なる血圧を目標とした、厳格な降圧療法と厳格でない降圧療法と無作為に割り付け、6ヶ月以上のフォローアップを行っているRCTを組み入れた。年齢や言語の制約はしなかった。心血管イベント(心筋梗塞、脳梗塞、心不全、心血管死)、非血管死、末期腎疾患、有害事象、糖尿病患者のアルブミン尿や網膜症の相対リスク(RR)に関して、降圧療法のメタ解析を行った。

結果
44989例を含む19試験を組み入れ、2496イベントが記録されており、平均フォローアップ期間は3.8年(1.0−8.4年)であった。このメタ解析では、無作為化後の平均の血圧は厳格降圧療法群で133/76mmHg、非厳格降圧療法群で140/81mmHgであった。厳格降圧療法のRRの減少は、心血管イベント14%(95%CI:4-22%)、心筋梗塞13%(95%CI:0−24%)、脳梗塞22%(95%CI:10−32%)、アルブミン尿10%(95%CI:3−16%)、網膜症の進行19%(95%CI:0−34%)であった。しかし、心不全15%(95%CI:−11to34%)、心血管死9%(95%CI:−11to26%)、全死亡9%(−3to19%)、末期腎不全10%(−6to23%)に対する効果は明らかではなかった。心血管イベントの抑制はサブグループで一貫性があり、収縮期血圧が140mmHg未満の患者でも付加的な降圧による効果を認めた。登録された患者すべてが、血管疾患や腎疾患や糖尿病を有していた試験で、もっとも効果が高かった。降圧に関連した重大な有害事象は6試験で報告され、厳格降圧療法群で1.2%/年、非厳格降圧療法群で0.9%/年であった(RR:1.35、95%CI:0.93−1.97)。高度な低血圧は厳格降圧療法群で頻度が高かったが(RR:2.68、95%CI:1.21−5.89)、絶対的な超過はわずかであった(0.3% vs 0.1%/人年)

結論
厳格な降圧療法は標準的な降圧療法より、血管保護効果が高い。収縮期血圧140mmHg未満の患者を含めハイリスク患者では、より厳格な降圧療法の付加的なメリットがある。ハイリスク患者での厳格な降圧療法による正味のメリットは大きい。

◯論文のPECOはなにか
P:脳血管疾患、冠動脈疾患、腎疾患、糖尿病を有する症例
I:厳格な降圧療法(厳格降圧療法群)
C:厳格でない降圧療法(非厳格降圧療法群)
O:心血管イベント(心筋梗塞、脳梗塞、心不全、心血管死)、非血管死、末期腎疾患、有害事象、糖尿病患者のアルブミン尿や網膜症

I2統計量を用いて異質性が検討されている。
random−effects DerSimonian modelによりメタ解析されている。

◯結果
フォローアップ期間:平均3.8年
症例数:44989例

19試験のうち、糖尿病のみを対象とした試験が2つで、平均の血圧はそれぞれ136/84mmHg、126/84mmHgであった。残りの17試験は、baselineの収縮期血圧123−172mmHg、拡張期血圧76−105mmHgであった。

フォローアップの平均の血圧は、厳格降圧療法群では133/76mmHg、非厳格降圧療法群では140/81mmHgであった。

result
(本文より引用)

◯感想/批判的吟味
SBP140mmHg未満であっても、降圧による心血管イベント抑制効果はある。フォローアップ期間は4年弱なので、死亡率まで改善するにはより長期の観察が必要だろう。