EOLIA試験 重症ARDSへのECMO導入

重症呼吸不全へのExtracorporeal membrane oxygenation (ECMO) により死亡率の低下が報告され、1970年代には2つのRCTが行われた。(UpToDateでは poorly designed randomized trialsと表現されていたが) それらのRCTではECMOの有効性が示されなかったものの、ECMOセンターでECMOを含めた治療を受けることによりARDSの予後 (6ヶ月死亡率+severe disability) が改善することがCESAR試験というRCTで示された。

ECMO群でECMOが導入されていなかったり、標準治療群で人工呼吸器設定が標準化されていなかったりという問題は指摘されている様ではあるが、重症ARDSに対するECMO導入 (ECMOセンターでの治療) は推奨されている(1-2)

肺保護戦略に基づいた人工呼吸器設定をした上で、P/F比<80とか、pH<7.2などがECMOの適応とされる。

このEOLIA試験は、重症ARDSに対する早期のECMO導入の有効性を検証したRCT。

Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome.
N Engl J Med. 2018 May 24;378(21):1965-1975.

【PICO】
P:重症ARDS
I:VV-ECMO導入
C:ECMOを使用しない通常治療
O:60日死亡率

inclusion criteria:次の3つのうちひとつを満たす。人工呼吸器最適化 (FiO2≧0.8、一回換気量6ml/kg理想体重、PEEP≧10mmHg) にも関わらず、 ①P/F<50mmHgが3時間以上持続、②P/F<80mmHgが6時間以上持続、③PaCO2が60mmHgありpH<7.25が6時間以上持続 (呼吸数35回/分、プラトー圧32以下)
exclusion criteria:18歳未満、7日以上の人工呼吸器管理、高度肥満 (1kg/cm身長またはBMI>45)、妊娠、普段から酸素療法、心原性ショックでECMO、HITなど。

【試験の概要】
デザイン:open label RCT
地域:フランス
登録期間:? 2017年4月の中間解析で早期中止
観察期間:60日
症例数:249例 (ECMO群124例、通常治療群125例)
解析:ITT解析
スポンサー:the French Ministroy of Health。ECMOカニューレはMaquet-Getinge社が提供。

【患者背景】
両群に有意差はない。平均年齢52歳、SOFAスコア10、ARDSの原因 細菌性肺炎44%、ウイルス性肺炎21%、他35%、P/F比73、PEEP11mmHg、呼吸数30/min、一回換気量6.0ml/kg、プラトー圧30cmH2O、動脈血pH7.24、PaCO2 57mmHg、伏臥位56%、筋弛緩薬92%

【結果】
予定症例の75%が集まったところで、早期中止 (early termination for futility)
35/125例 (28%) が通常治療からECMO導入へクロスオーバー。
ECMO群でECMOが導入されたのは121/124例 (98%)

ECMO群 vs 通常治療群
60日死亡率 (primary endpoint)
35% vs 46% RR:0.76 (95%CI:0.55-1.04)

ICU滞在日数
23日 vs 18日 差:5 (95%CI:-1to10日)

在院日数
36日 vs 18日 差:18 (95%CI:6-25日)

ventilator free days
23日 vs 3日 差:20 (95%CI:-5to32)

【批判的吟味】
・通常治療群でECMOへのクロスオーバーが28%あるため、ECMOの効果を薄める方向へ働くかも。
・早期中止により予定症例数に満たずパワー不足。
・通常治療群で、伏臥位療法や筋弛緩薬 (Cisatracurium?) が多いけど、日本だとどれくらいの割合?
・ICU滞在日数や在院日数が通常治療群で少ないのは、死亡率が高いからかもしれない

【まとめと感想】
有意差はないが、ECMOは良さげ。重症ARDSはECMOセンターへの転院を検討。

(1) Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in adults [Up To Date]
(2) N Engl J Med 2011;365:1905-14

集中治療における不整脈と心臓突然死のマネージメント

How to manage various arrhythmias and sudden cardiac death in the cardiovascular intensive care
J Intensive Care. 2018 Apr 11;6:23. doi: 10.1186/s40560-018-0292-x.

ICU/CCUでのVT/VF・electrical stormのマネージメント
Tokyo CCU Network (2012−2014年) のデータでは、VT/VFの基礎疾患は、虚血性心筋症29.2%、DCM8.2%、HCM7.3%、心サルコイドーシス2.3%、ARVC1.7%だったが、約40%が特発性VT/VFで器質的異常がなかった。

AMIに関連したVT/VF・electrical storm
心室性頻脈性不整脈はAMIのどのフェーズでも起こりうる。electrical stormを24時間以内の2回以上の持続する心室性頻脈性不整脈とすると、その発生率は2.67% (Tokyo CCU Network)。Electrical stormは梗塞サイズと血行動態悪化と関連がある。

βblocker、アミオダロン、ニフェカラントの有効性が示されている。

血行動態の悪い患者では、VT/VFが薬物抵抗性であることがあり、IABPが有効なことがある。おそらく、血行動態の改善と冠血流増加による。心原性ショック、うっ血による低酸素血症、心静止にはPCPSを導入する。星状神経節ブロックや腎交感神経アブレーションが有効とのいくつかの報告がある。

上にあるような治療に抵抗性のVT/VFは、遺残プルキンエ線維起源のVPCによって起こっていることがある。VPCは比較的narrowで、それにより多形性VTが引き起こされる。アブレーションが有効。

非虚血性心疾患に関連したVT/VF・electrical storm
いろんな疾患があり、複数のメカニズムがある (scar関連リエントリー、ヒス束-Purkinje関連リエントリー、自動能亢進、triggered activityなど)。脚枝間リエントリー性頻脈はDCMに特異的だが、虚血性心疾患ではまれ。進行した非虚血性心筋症では、自然に、あるいはペーシングによりQRS波形が多形性を示すことがあり、pleomorphic VTと呼ばれる。DCMでは心外膜起源が多い

HCMのVTは多形性であることが多いが、mid-ventricular HCMで進行すると心尖部が瘤化し、そうなると単形性VTがよく見られる。

心サルコイドーシスは、コーカジアンやアフリカ系アメリカ人では頻度は低いが、日本では多い。よく見られる不整脈は、完全房室ブロックと、それに続くVTである。scar関連VTであり、アブレーションが成功しても再発は多い (30-40%/年)。

非虚血性心筋症の心室性頻脈性不整脈に対する薬物療法のファーストラインはアミオダロン。ただし、SCD-HeFT試験では。死亡率はプラセボと有意差がなかった。なので、DCMに対するルーチンでの使用は推奨されない。アミオダロンはVTのcycle lengthを伸ばす。ICDのショック回数を減らす。

βblockerはDCMの心不全関連死や心臓突然死を減らすが、βblockerにしろアミオダロンにしろ、重症心不全への導入は副作用に用心を。

特発性VT
ベラパミル感受性VTのQRSは比較的narrow。左脚後枝起源では、CRBBB+上方軸に、左脚前枝起源ではCRBBB+下方軸になる。アブレーションの成功率は高い(>90%)。そのほかの特発性VTでは、左室や右室の流出路起源が多く、ついで僧帽弁や三尖弁の弁輪、乳頭筋起源が多い。

ベラパミルのみでコントロール不十分なら、次の選択肢はβblocker。アブレーション前の12誘導心電図は重要。

QT延長とTorsade de Pointes (TdP)
高齢、心疾患 (特にMI)、心不全、肝機能・腎機能障害、電解質異常、徐脈、QT延長や低K血症をきたしうる薬剤の使用 (利尿薬、抗不整脈薬、鎮静薬)がリスク。心電図でのTdP予測因子は、QTc>500ms、macroscopic T wave alternance (TWA)。典型例だと、RR間隔がshort-long-short sequenceでTdPへ移行する。

ICU/CCUでの徐脈のマネージメント
最もコモンなものは房室ブロック (AVB)。原因は、急性虚血、慢性虚血 (虚血性心疾患)、急性炎症(心筋炎)、慢性炎症 (心サルコイドーシス)、薬剤 (CCB、βblocker、抗不整脈薬classⅠ・Ⅲ)、電解質異常 (高K血症)など。これらの原因がない場合は、特発性AVBで遺伝子が関与していることが多い。

洞機能不全
洞機能不全は、特発性に退行性に徐々に進行。非心原性の原因は、薬剤性、迷走神経過緊張、電解質異常、睡眠時無呼吸、甲状腺機能低下など。

一時的ペースメーカと恒久的ペースメーカ
AMIでは、下壁梗塞と関連があり、短期間だが一時的ペースメーカが必要になることがある。恒久的ペースメーカが必要になることはまれ。

ICU/CCUでのAFのマネージメント
AFはCCUではコモン。心不全やAMIでは、さらに多い。

AFと心不全
AFと心不全は、片方がもう一方を悪化させる関係にある。あるメタ解析では、AFは死亡・腎不全・脳梗塞と関連があったが、最もリスク増加が大きかったのは心不全だった (RR:4.9, 95%CI:3.04-8.22)。

AFとAMI
AMIでは様々な要因が関連しPAFを引き起こすが、最も重要な要因は、広範囲の重症心筋梗塞に伴うポンプ不全である。

敗血症
炎症に起因する複数の要因が関与。AFは予後不良と関連あり。電解質異常、アシデミア、β刺激薬、低酸素血症など是正できるものは、速やかに是正する。

重症患者におけるAFのマネージメント
血行動態不安定、コントロールが困難な虚血、適切なrate controlができない場合は、カルディオバージョンを。単相性なら200Jで、二相性なら120−200Jで。だめなら、50−100J上げる。それでもだめならニフェカラントなどのclassⅢの抗不整脈が、血圧を下げずに心拍数を落とせるかもしれない。さらに、ニフェカラントはAF停止に有効で、また除細動域値を下げる作用もある。

心不全やAVBがない患者のrate controlなら、βblockerや非ジヒドロピリジン系CCBを使用する。アミオダロンは血行動態を悪化させずにrate controlができるが、この目的では保険は通らない。

患者の状態が落ち着いたら、rhythm controlと抗凝固療法を検討する。AF-CHF試験では、薬剤もしくはDCでのrhythm controlは、rate controlと比較し、死亡・心不全増悪を減らさなかった。

tachycardia-induced cardiomyopathy (TICM) とtachycardia-mediated cardiomyopathy (TMCM)
心機能低下の原因がAFしかないものがTICMで、rate controlをつければ心機能は可逆的。TMCMは器質的心疾患があり、AFによりさらに心機能が低下したもの。rate controlをつけても心機能が改善しないものは、TICMでもTMCMでもない。完全な心機能の改善には1−6ヶ月要する

心臓突然死のリスク層別化と予防法
デバイスにはICDとCRT-Dがある。

冠動脈疾患での心臓突然死リスク層別化
AMI発症24時間以降に起こったNSVTは、重症心室性頻脈性不整脈と関連があるが、AMI急性期の心室性不整脈に対するICD導入は予後を改善しない。EF≦35%のハイリスク患者では少なくとも1ヶ月は観察を要する。着用型除細動期 (WCD) は致死的不整脈の一過性のリスクを有する患者や、AMI急性期の心室性不整脈に対しICDへのブリッヂ治療として役割があるかもしれない。

MI慢性期で、VF、多形性VT、血行動態の崩れた単形性VT、薬物抵抗性やアブレーションで治療できない単形性VTを認めた場合には、ICDはclassⅠである (JCSガイドライン)。一次予防では、適切な薬物療法にも関わらずEF≦35%、NYHAⅡ-Ⅲ、NSVTの症例には、ICDはclassⅠである。また、EF≦35%、NYHAⅠで、NSVTがあり、EPSにてVTが誘発された症例でもclassⅠである。

非虚血性心筋症での心臓突然死リスク層別化
適応は虚血と同じような感じだが、誘発されたVT症例でのICDの効果は虚血のそれより乏しい。HCMでは、左室壁≧30mm、心臓突然死の家族歴、運動時血圧反応異常、NSVTがリスクファクターで、classⅡaの項目である。

チャネル病での心臓突然死リスク層別化
QT延長症候群では、VF・心静止の既往があればclassⅠのICD適応で、βblocker抵抗性の失神・TdPではclassⅡ。Brugada症候群では、VF・多形性VTの既往はclassⅠ、coved型ST上昇があり、かつ失神・心臓突然死の家族歴・EPSで誘発されたVFのうち2つに当てはまればclassⅠ。