糖尿病を合併した多枝病変 急性冠症候群でも血行再建はCABGが望ましい

Surgical Versus Percutaneous Coronary Revascularization in Patients With Diabetes and Acute Coronary Syndromes.
J Am Coll Cardiol. 2017;70(24):2995-3006.

◇PECO
P:糖尿病を合併した多枝病変のACS
E:CABG
C:PCI
O:血行再建30日時点と、31日-5年時点でのMACCE(全死亡、非致死的心筋梗塞、非致死的脳梗塞)

exclusion criteria:LM病変、弁手術の既往、72時間以内のSTEMI、6ヶ月以内のDABG/PCIや脳梗塞

<デザイン、セッティング>
・後向きコホート
・Cardiac Services British Columbiaのレジストリ
・ACS3017例、SIHD1802例
・長期フォローアップは、3.3年(IQR:1.8−4.9年)
・COX比例ハザードモデル、感度分析はpropensity score model

<結果>
血行再建30日時点では、死亡率に差はないものの、MACCE全体ではCABGがよかった。また、血行再建31日−5年時点では、30日時点でPCIの方が少なかった脳梗塞は差がなくなり、死亡率・心筋梗塞はCABGで有意に少なかった。



(いずれも本文から引用)

◇まとめと感想
FREEDOM試験で示されたように、糖尿病を合併した冠動脈多枝病変は、PCIよりCABGで死亡率・MIが減少する。この研究は、急性冠症候群を対象とした場合でも同様の結果が示されるのかについて検証したものである。

長期のデータは、FREEDOM試験と同様、死亡率と心筋梗塞がCABG群で低く、然もありなんという感じ。ただ、MIが血行再建30日時点でCABG群で低いというのはどうなのか。PCIよりtype5のMIが増えそうだけど。

75歳以上の高齢者でも、ステントはDESが良い

Drug-eluting stents in elderly patients with coronary artery disease (SENIOR): a randomised single-blind trial.
Lancet. 2017 Oct 31. pii: S0140-6736(17)32713-7. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32713-7. [Epub ahead of print]

◇リサーチクエスチョン
短期間のDAPT下で、DESがBMSより心血管イベントを減少させるのか。

◇PICO
P:75歳以上のAP・ACS
I:DES(Synergyステント)
C:BMS
O:PCI後1年での全死亡、心筋梗塞、脳梗塞、虚血による標的血管血行再建(TLR)

inclusion criteria:70%以上の狭窄(LMは50%以上)、無症候性狭心症の場合は10%以上の血流欠損もしくはFFR<0.80

◇試験の概要
デザイン:RCT(single blined)
地域:9ヶ国44施設
登録期間:2014年3月21日〜2016年4月14日
観察期間:1年
症例数:1200例(DES群596例、BMS群604例)
解析:ITT解析
スポンサー:企業の関与あり(Bostron Scientific社)

◇結果

(本文から引用)
両群で、DAPT期間は変わらなかった。


(本文から引用)
primary endpointで有意差があり、メインはTLR。

◇まとめと感想
75歳以上の高齢者のAP・ACSを対象とし、DESの安全性を検証したRCT。DESはBMSに比べ、TVRを有意に減少させ、primary endpointで差がついた。ステント血栓症はDESで少ない傾向で、1例を除きすべてDAPT継続中だった。

心血管死はDESで少ない傾向にあるが、ステント血栓症や自然発生の心筋梗塞については差がないので、これは無視していいだろう。

TVRは減るので、高齢者でもDESを選択した方が良い。

造影剤腎症予防に炭酸水素ナトリウムは生食以上の効果はなく、NACは効果なし

Outcomes after Angiography with Sodium Bicarbonate and Acetylcysteine
N Engl J Med. 2017 Nov 12. doi: 10.1056/NEJMoa1710933. [Epub ahead of print]

◇リサーチクエスチョン
炭酸水素ナトリウムとアセチルシステイン(NAC)は、有効性が十分確認されていないが、臨床では造影剤腎症の予防として使用されている。炭酸水素ナトリウムとNACに、生食を上回る効果があるのか。

◇PICO
P:CKDがあり、血管造影が行われる患者
I/C:炭酸水素ナトリウムvs生食、NACvsプラセボ
O:死亡、透析、90日時点での血清Crの50%以上の上昇

炭酸水素ナトリウムと生食は、造影1-12時間前に1−3ml/kg/hの速度でtotal3−12ml/kg投与する。造影中は1−1.5ml/kg/hとし、造影後は1−3ml/kg/hで2−12時間続ける。

NACは造影1時間前と1時間後に1200mgずつ内服。その後4日間、1200mg/回、2回/日で内服する。

inclusion criteria:eGFR15−44.9ml/min/1.73m2、DM+eGFR45−59.9ml/min/1.73m2
exclusion criteria:緊急血管造影

◇試験の概要
デザイン:RCT(2×2 factorial design, double blind, placebo control)
地域:米国
登録期間:2013年2月〜2017年3月
観察期間:90日
症例数:5177例(炭酸水素ナトリウム群)
解析:mITT解析(4993/5177例、96.4%)
スポンサー:企業の関与なし

◇結果
4群に患者背景の差はない。
だいたい、体重:98±22kg、eGFR:50(IQR:41−59)、造影剤使用量:85(IQR:55−135)。

▶︎primary endpoint
炭酸水素ナトリウムvs生食
  4.4%vs4.7%(OR0.93、95%CI0.72−1.22)

NACvsプラセボ
  4.6%vs4.5%(OR1.02、95%CI0.78-1.33)
  

▶︎CINの発生
炭酸水素ナトリウムvs生食
  9.5%vs8.3%(OR1.16、95%CI0.96−1.41)

NACvsプラセボ
  9.1%vs8.7%(OR1.06、95%CI0.87-1.28)

中間解析で、有効性を認めなかったため試験は早期に中止となった。

◇まとめと感想
eGFR15−49.9、DM+eGFR45−59.9という造影剤腎症ハイリスクを対象とし、炭酸水素ナトリウムとNACの有効性を検証した試験。炭酸水素ナトリウムに生食を上回る効果はなく、造影剤腎症の発生にも差はなかった。またNACは役に立たないという結果だった。

造影剤腎症の予防は、生食でよい。

再発性クロストリジウム・ディフィシル感染症に対する糞便移植の投与経路

Effect of Oral Capsule– vs Colonoscopy-Delivered Fecal Microbiota Transplantation on Recurrent Clostridium difficile Infection
JAMA. 2017;318(20):1985-1993.

◇リサーチクエスチョン
再発性クロストリジウム・ディフィシル感染症(RCDI)への糞便移植の効果は、投与経路により異なるか?

◇PICO
P:再発性クロストリジウム・ディフィシル感染症(RCDI)
I:カプセルによる糞便の経口投与
C:大腸内視鏡による糞便の投与
O:12週後のRCDIの治癒率

inclusion criteria:3回以上のCDI発症、3回/日以上の軟便、DCtoxinや遺伝子陽性
exclusion criteria:IBDや抗癌剤治療など合併症を有するCDI

方法:VCM125mg×4/日、10日間以上の投与を行う。PPIを内服している場合は中止。糞便移植の前夜にエリレングリコール4Lを服用する。大腸内視鏡群では、360mlの糞便の懸濁液を盲腸に注入。経口投与群では、40カプセルを監視下で内服する。糞便は健康な7人のドナーから採取する。糞便を生食と混ぜて、濾して、グリセオールと混ぜて、遠心分離して、などの操作を行う。経口投与群では、それをゼラチンカプセルに入れる。

◇試験の概要
デザイン:RCT(非劣性試験)
地域:カナダ
登録期間:2014年10月〜2016年9月
観察期間:12週
症例数:116例(経口投与群57例、大腸内視鏡群59例)
解析:per-protocol解析(経口投与群53例、大腸内視鏡群52例)
スポンサー:企業の関与なし

◇結果
▶︎12週後のRCDIの治癒率
両群とも、96.2%(difference:0%、1-sided 95%CI:−6.1%、P < .001) ▶︎患者1人あたりのコスト 大腸内視鏡 カナダドル$1120 カプセル カナダドル$395 ◇まとめと感想
再発性クロストリジウム・ディフィシル感染症に対する糞便移植は、カプセル化したものを経口摂取する方法は、大腸内視鏡で大腸に直接注入する方法と比較し、非劣性であった。

40カプセルの糞便を飲む・・・、大変な治療です。