修正大血管転位(congenitally corrected transposition of the great arteries;CCTGA)

修正大血管転位(CCTGA)とは右室から大動脈が、左室から肺動脈が起始しているもので、

静脈⇒右房⇒(僧帽弁)⇒左室⇒肺動脈⇒肺⇒

肺静脈⇒左房⇒(三尖弁)⇒右室⇒大動脈

という血液の循環になる。血行動態としては一見正常に思われるが、ポイントは解剖学的右室が左室の役割を担っているということだろう。

解剖学的右室が左室の役割を担う問題は、解剖学的右室は解剖学的左室のような緻密化した構造ではなく、また三尖弁は耐久性に乏しいということである。CCTGAの60-80%に心室中隔欠損を、30-50%に肺動脈狭窄を合併するが、そのような合併がなくても、長期的には解剖学的右室の機能不全や三尖弁閉鎖不全(TR)が問題となる。

死因は、不整脈による突然死や高度TRによる解剖学的右室の機能不全だといわれている。高度TRは独立した予後予測因子である。1)

高度TRに対しては三尖弁置換術(全身的房室弁置換術、systemic atrioventricular valve replacement;SAVV replacement)が考慮される。しかし、解剖学的右室の機能不全が進行し右室駆出率(systemic ventricular ejection fraction; SVEF)が40%未満まで低下している場合、40%以上の場合と比較し術後1年後のSVEFは低い(対象 年齢:40±14歳、severeTR:約60%)。2)

また、SVEFが44%を切ると、SAVV replacementを行ってもその長期予後は悪くなる。3)

心不全治療として、ACE阻害薬やARB、βblockerなどの薬剤が使用されるが有効性についてはデータはない。

1)Can J Cardiol. 2010:e98-117.
2)J Am Coll Cardiol. 2011:2008-17
3)J thorac cardiovasc surg 1995:642-52
他、成人先天性心疾患診療ガイドライン(日本循環器学会)より引用

ST上昇型心筋梗塞(STEMI)に対する酸素投与は有害かもしれない AVOID試験

Air Versus Oxygen in ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction
Circulation 2015;131:2143-50

〇この論文のPICOはなにか
P:低酸素血症のないST上昇型心筋梗塞(STEMI)
I:酸素非投与(非投与群)
C:酸素投与(病院前からカテ後まで8L/minで投与、投与群)
O:梗塞サイズ(トロポニンI、CKで測定)
Inclusion criteria:18歳以上、発症から12時間以内、肢誘導で1mV以上・胸部誘導で2mV以上のST上昇が隣接する2誘導以上で認めること、新規の左脚ブロック、
Exclusion criteria:SpO2 94%未満、β刺激薬を要する気管支攣縮、意識障害、参加施設以外への転院が予定されている患者
Primary endpoint:トロポニンI(TnI)、CKのピーク値(来院時から24時間以内は6時間おきに、24時間以降72時間以内は12時間おきに測定)

〇ランダム割付されているか
封筒法が用いられている。
隠匿化はされている。

〇baselineは同等か
年齢、BMI、冠危険因子(糖尿病、高血圧症、高脂血症)、虚血性心疾患の既往など差はない。非投与群で喫煙者が多かった。

〇症例数は十分か
酸素投与により心筋障害が20%増加すると仮定。
トロポニンIのピークが75±35μg/L、power:0.9、αlevel:0.01とし、またprehospitalのSTEMIの陽性的中率やプロトコール違反などを考慮し、病院到着時の必要症例数は490人(両群245人ずつ)と算出した。

〇盲検化されているか
患者と治療介入者は盲検化できないが、解析者は盲検化されている

〇すべての患者の転帰がoutcomeに反映されているか
プレホスピタルの段階でこのトライアルに登録され、病着後に冠動脈造影を行うこととなっている。冠動脈造影検査が施行された患者すべてを解析に含んでおりITT解析という記載があるが、厳密にはITT解析ではないのではないか。ただ、プレホスピタルの段階で登録するので、通常のトライアルと比べて、Criteriaに当てはまらない症例(そもそもSTEMIではないとかExclusion criteriaに含まれる症例)などが多く含まれることになりそう。なので、baselineの同質化は難しくなるが、冠動脈造影をした患者のみを解析するというのはreasonableだと思う。

〇結果の解釈
平均ピークTnIは投与群で57.4μg/L、非投与群で48.0μg/Lと非投与群で低い傾向にあったが、統計学的な有意差はない。しかし、平均ピークCKは投与群で1948U/L、非投与群で1543U/Lと、非投与群で有意に低かった。CKのAUC(曲線化面積)を用いて梗塞サイズを推定しているがそれでも同様の傾向があり、72時間までの平均AUCは投与群60395U/L、非投与群50726U/Lと、非投与群で有意に低かった。

〇この論文を読んで
梗塞サイズに影響しそうな要因としては、責任病変の位置、PCI前後のTIMIgrade、onset to balloon time, チエノピリジンはなにを使用しているか、GPⅡb/Ⅲa阻害薬の有無、血栓溶解療法の有無(日本ではほとんど行われないが)、OMI(あまりviabilityのない領域での梗塞だったのではないか)、側副血行路の存在などが考えられる。

責任病変の位置、PCI前後のTIMIgrade、onset to balloon time, GPⅡb/Ⅲa阻害薬の有無、血栓溶解療法の有無に群間差はない様。ただ、そのほかのチエノピリジン(PCI施行施設に一任されている)、OMI(ischemic heart diseaseについては述べられているが、それが狭心症なのか心筋梗塞なのかは不明)、側副血行路の有無に関しては記載がない。ここは気になる点ではある。

ただ、酸素投与が有害であることはおそらく確かなことだろう。これぐらいの梗塞サイズなら長期予後への影響は小さいかもしれないが(6か月後の死亡率に有意差はなかった)、LAD近位部のような梗塞サイズが大きくなるAMIであれば、酸素投与によって長期予後を悪化させるかもしれない。

ちなみに、同意が得られた人を対象(139人、32%)に発症6ヶ月後に心臓MRIが施行されている。左室容積・EFに群間差は認めず、また梗塞サイズにも群間差はなかった(投与群vs非投与群:12.6%vs9.0%)。これはランダマイズされた患者すべてを計測したわけではないので、バイアスが入りうる。

呼吸音・呼吸数に異常がなくて症状もなければ、SpO2 90%台であれば酸素投与しないこともしばしばあったけど、それでよかったのだと確認できた(この論文ではSpO2 94%未満は除外されているので、90-93%の人がほんとに酸素投与が不要なのかどうかはわからないが)。少なくとも酸素を投与しないことの有害性というものはなさそう。

ちなみに、COIのない研究でした。