下壁梗塞の責任病変を心電図から判断する

New electrocardiographic criteria for predicting the site of coronary artery occlusion in inferior wall acute myocardial infarction
Am J Cardiol 1998;82:1318-1322

〇概要
30分以上持続する胸痛を主訴に来院した急性心筋梗塞(AMI)の連続152例が対象。下壁誘導(Ⅱ・Ⅲ・aVF誘導)のST上昇から責任病変を同定する。

152例の内訳は
proximal RCA:64例
distal RCA:64例
LCx:19例
ちなみに、第一右室枝を分枝する手前での閉塞をproximal RCAと、その遠位部での閉塞をdistal RCAとしている。

〇結果
ST上昇(特にⅢ誘導)はLCxよりも、RCAで著明である。
proximal RCA:3.8±2.5mm
distal RCA:3.2±1.7mm
LCx:1.8±0.7mm

LCxが責任病変の場合、V3誘導でのST低下のカットオフを3.0mmとすると、3.0mm未満での陰性的中率は93%となる。

責任病変がLCxのとき、V3/Ⅲratio(V3誘導のST低下の絶対値/Ⅲ誘導のST上昇の絶対値)が1.2以下なら陰性的中率は98%である。

つまり、V3/Ⅲratioが1.2以下なら、それは責任病変はRCAである可能性が極めて高い。ただ、V3/Ⅲratioが1.2以上だからといって、責任病変がLCxであるとは言えない。V3/Ⅲratioは、Lcxが責任病変ではないことを判断するためのcriteriaである。

外科的治療困難な高度大動脈弁狭窄症に対するTAVI(PARTNER試験)

Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery
N Engl J Med. 2010;363:1597-607

〇この論文のPICOはなにか
P:外科的治療困難な有症候性の高度大動脈弁狭窄症(severeAS)
I:TAVI
C:標準治療(BAVを含む)
O:全死亡

severeASの定義:弁口面積0.8cm2以下、大動脈弁圧較差40mmHg以上、大動脈弁口部の血流速度4.0m/分

Exclusion Criteria:二尖弁、非石灰化、急性心筋梗塞、血行再建を要する重大な冠動脈疾患、LVDF<20%、大動脈弁輪18mm以下及び25mm以上、severeMR/AR、僧帽弁置換術後、6ヶ月以内のTIA及び脳梗塞、腎不全 〇ランダム割付されているか コンピュータによる割付。 〇baselineは同等か 年齢は83歳ぐらいと高齢で、8割が男性。STSscoreは11とこれも高め。NYHAⅢ-Ⅳが9割、大動脈弁口面積0.6cm2、平均圧較差44mmHgと重症の方で、LVEF50%とそこそこ保たれている。2割でmoderate to severe MRを合併している。そのほか、心筋梗塞の既往、CABG・PCI・BAV、脳血管障害、末梢血管障害、COPD、心房細動など同等であるが、大動脈の広範囲な石灰化や心房細動は標準治療群で有意に多い。 〇症例数は十分か 1年後の全死亡が標準治療群では37.5%、TAVI群では25%と仮定し、power0.85、αlevel0.05で必要症例数は350例と算出されており、358例(TAVI群179例、標準治療群179例)ランダマイズされている。 〇すべての患者の転帰がoutcomeに反映されているか ITT解析されている(ランダマイズされた358例すべて)。 〇結果の評価 TAVI群に割付された179例のうち、TAVIを施行しなかった症例は6例(TAVI施行前の死亡2例、大腿動脈のアクセス不成功2例、大動脈弁口が大きすぎる症例が2例)。TAVI施行後24時間以内の死亡が2例、大きな脳梗塞が3例、弁塞栓(valve embolization)が1例、2つ以上の弁留置が2例であった。 TAVI群では、30日以内の死亡は11例であった。標準治療群では5例。 primary endpointである1年生存率であるが、TAVI群55例(30.7%)、標準治療群89例(49.7%)と有意にTAVI群で生存率がよく、NNT(number needed to treat)は5であった。ちなみに、標準治療群では83.8%にBAVが施行されている。

On-Pump vs Off-Pump CABG グラフト開存率の比較

A randomized comparison of off-pump and on-pump multivesselcoronary-artery bypass surgery
N Engl J Med 2004; 350:21-28

〇この論文のPICOはなにか
P:初回の冠動脈バイパス術を受ける患者で3グラフト以上のバイパスが必要な者
I:Off-Pump CABG
C:On-Pump CABG
O:3か月後のグラフト開存率(冠動脈造影での評価)

Exclusion criteria:30歳以下、80歳以上、ほかの外科的治療が必要な症例、6ヶ月以内の脳梗塞、70%以上の頸動脈狭窄、3カ月以内の心筋梗塞、LVEF<20%、妊婦と授乳婦 〇ランダム化されているか 手術を行う外科医がランダム化を行っており、隠匿化はされていない。ランダム化の方法も記載されていない。厳密なランダム化試験とはいえない。 〇baselineは同等か 年齢は60歳そこそこで、半分ぐらいが男性。LVEF>50%が7割いて、糖尿病は15%ほど。LAD・LCx・RCAへのグラフトの割合やグラフトの種類も同程度。ただ、native vessel qualityがpoor/fair/goodの3つに分類されており、どのように分けられているかは記載がない。割付の隠匿化がされていないし、主観的な分類なのでバイアスがかかる可能性は十分にある。

〇症例数は十分か
On-PumpとOff-Pumpの最小内径の差は0.3mmで、標準偏差0.5mm(これがどういう意味かはわからない)とし、power0.80、αlevel0.05で必要症例数は100例と算出されており、104例(Off-Pump群54例、On-Pump群50例)登録されている。

〇盲検化されているか
治療介入者は盲検化できない。Outcome評価者(造影所見の評価)は盲検化されている。解析者については記載なし。

〇すべての患者の転帰がoutcomeに反映されているか
ランダマイズされた104例のうち、登録後に1例で肺癌が見つかり、解析には含められていない。広義のITT解析(FAS)である。

〇結果の評価
グラフト開存率は全体では、On-Pump群で98%、Off-Pump群で88%で有意にOff-Pump群で開存度が悪い結果であった。一番吻合しやすいであろうLADでもOff-Pump群では92%となってしまっている(On-Pump群では100%)。ただ、discussionで書かれているがこの試験は他の試験と比較してもOff-Pumpでの開存度は低い様。だから通常であれば、というか日本ではOff-Pump CABGが欧米に比べて高い割合で行われているので、もっといいのではないかと思う。

単施設での研究で、この施設ではこの試験を開始する2年前からOff-Pump CABGが行われており、その期間で98/753グラフト(13%)がOff-Pump CABGで行われている。もっと慣れている日本の心臓外科医だと結果は変わってくるのかもしれない。

あと、グラフトの最小内径なども比較されていたが差はついておらず、それが長期の開存度とどう関連するのかはわからない。

単施設での研究であることやランダム化が厳密でないことなどがlimitationである。

安定狭心症に対するPCIは予後を変えない(COURAGE試験)

Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease
N Engl J Med 2007;356:1503

〇PICOはなにか
P:安定狭心症もしくは安定化させた不安定狭心症
I:薬物療法+PCI(PCI群)
C:薬物療法のみ(薬物療法群)
O:全死亡と非致死的心筋梗塞

Inclusion criteria:造影上70%以上の狭窄があり客観的に虚血が証明されているもの、造影上80%以上の狭窄があり虚血の証明がされていないもの
Exclusion criteria:不安定狭心症(CCS4)、軽度の運動負荷で生じる虚血、難治性心不全、心原性ショック、LVEF30%以下、6ヶ月以内の血行再建

薬物療法は、βblockerとACE阻害薬/ARBなどに加えて、60-85mg/dlを目標にしたLDL低下療法を行い、それが達成されたのちにHDL>40mg/dl、TG<150mg/dlを目標に運動療法やフィブラートなどを用いた。 〇ランダム割付されているか 本文には記載なし(Supplementary Appendixは未確認)。 〇baselineは同等か LAD近位部病変は薬物療法群で多い(PCI群31%vs薬物療法群37%)。 年齢は61歳ぐらいで、8割が男性。CCS分類・糖尿病・心不全・脳血管疾患・心筋梗塞の既往・以前のPCIやCABG・病変数などはすべて同等。 〇盲検化されているか 患者・治療介入者:盲検化できない Outcome評価者:記載なし 解析者:盲検化されていない 〇症例数は十分か 3年間のイベント発生率は薬物療法群21.0%、PCI群16.4%と仮定し、power0.85、αlevel0.05で必要症例数は2270例と算出され、2287例ランダマイズされている。 〇すべての患者の転帰がoutcomeに反映されているか PCI群には1149例ランダマイズされ、うち46例がPCIが行われず、27例が病変通過できなかったため、PCIが行われたのは1688病変1077患者である。薬剤溶出性ステントは31例に使用されている。薬物療法群には1138例登録された。Lost follow upは両群とも9%(PCI群107例、薬物療法群97例)であった。ランダマイズされたすべての患者が解析されている(ITT解析) 〇結果の評価 Primary endpointである全死亡+非致死的心筋梗塞は、PCI群19.0%、薬物療法群18.5%で有意差なし。心筋梗塞もPCI群13.2%、薬物療法群12.3%と有意差なし。 造影上の治療成功は、TIMI3のflowが得られており、POBAのみなら50%以下の狭窄、ステント留置なら20%以下の狭窄と定義されている。それが達成できるのは93%ということで、決して高くないような気がする。 これは2007年に報告されたもので、それ以前は造影上有意狭窄であれば治療対象となっていた。しかし、この試験によりPCIは薬物療法と比べて生命予後改善効果や心血管イベント抑制効果はないことが証明され、米国では待機的PCI件数は減少傾向にある。ただ、この試験には軽症例が多く含まれているため、中等度(心筋全体の10%)以上の虚血が証明された症例に対するPCIが予後を改善するかを検証するISCHEMIA試験が進行中である。

繰り返す心膜炎に対するコルヒチンの安全性と有効性(CORP-2試験)

Efficacy and safety of colchicine for treatment of multiple recurrences of pericarditis (CORP-2): a multicentre, double-blind, placebo-controlled, randomised trial.
Lancet. 2014;383:2232-7

急性心膜炎とその初回の再発ではコルヒチンの有効性が証明されているが、再発を繰り返す症例では結論がでていない。

〇この論文のPICOはなにか
P:2回以上再発する心膜炎
I:コルヒチン内服(体重70kg以上では1mg分2、70kg以下では0.5mg分1)
C:プラセボ
O:18か月後の心膜炎の再発

急性心膜炎の診断:以下の2つ以上を満たす。
鋭い胸痛(座位・前傾で軽快)、心膜摩擦音、心電図変化(ST上昇、PR低下)、新規あるいは増加する心嚢液

〇baselineは同等か
同等。年齢は48歳ぐらいで半分が男性、8割が特発性。併用された薬物療法は、アスピリン、イブプロフェン、インドメタシン、プレドニゾロンなど。

〇ランダム割付されているか
コンピュータによる中央割付方式。

〇症例数は十分か
18ヶ月の時点で、プラセボ群で30%の再発があり、コルヒチンにより15%の絶対リスクの低下がある仮定(つまり心膜炎が半分に抑えられる)。αlevel0.05、power0.80とし、必要症例数は240例と算出されており、各群120例ずつ登録されている。

〇盲検化されているか
患者、治療介入者は盲検化されている。治療介入者がoutcomeを評価する。解析はcommitteeが行うが、盲検化については記載なし。

〇すべての患者の転帰がoutcomeに反映されているか
240例(コルヒチン群120例、プラセボ群120例)が登録され、フォローアップは100%。内服中止がコルヒチン群で8例、プラセボ群で7例と大きな脱落はない。

〇結果の評価
心膜炎の再発は、コルヒチン群で26例、プラセボ群で51例で有意差あり(相対リスク0.49 95%CI:0.24-0.65、P=0.0009、NNT:5)。安全性については、消化器症状(下痢、嘔気、嘔吐、腹痛)、肝機能障害、筋毒性、脱毛など有意差なし。

コルヒチンは心膜炎の再発例にも有効。

ウェゲナー肉芽腫症と冠動脈疾患

ウェゲナー肉芽腫症での心合併症は稀である。6-44%という報告があり、そのうち50%が冠動脈疾患である。アテローム形成の促進がそのもっとも重症なメカニズムと考えられている。

ウェゲナー肉芽腫症では冠動脈疾患の有病率と死亡率が高くなり、ウェゲナー肉芽腫症と診断後5年での急性心筋梗塞のリスクは3.6倍と報告がある。

参考:Coronary vasculitis in granulomatosis with polyangitis

プラスグレル(エフィエント®) PRASFIT-Elective試験のeditorial

クロピドグレル(プラビックス®)に対する耐性・無反応(ノンレスポンダー)は、心血管イベントのリスクが増加する。プラスグレルはそれを克服したが、出血リスクは増加した。1)

出血リスクの増加は、NSTEMIに対する造影前の早期の使用でも見られる。2)

クロピドグレルより有意に、ステント血栓症のような周術期・短期の合併症を減らした薬剤はない。クロピドグレルの倍量投与(LD:600mg、MD:150mg)でも出血リスクを増加させたが、虚血性イベントは減らさなかった。3)

東アジア人は西洋人と比べ、CYP2C19のpoor metabolizerが多い。また、年齢やBMIも異なる。低用量のプラスグレ(LD:20mg、MD:3.75mg)により、PRASFIT-Elective試験では出血リスクを増加させずに、MACEを6.7%から4.1%に減少させた。PRASFIT-ACS試験でも、大出血を増加させずにMACEを11.8%から9.7%へ減少させた。いずれの試験もパワー不足であり、統計的に虚血性イベントを減少させることが統計学的に明らかになったわけではなく、それがlimitationではある。

低用量のプラスグレルはpoor metabolizerにおいて、よい薬物動態を示した。PRASFIT-ACS試験やPRASFIT-Elective試験で、P2Y12阻害薬を低用量で使用するという概念のもと、データが集積され、TRILOGY試験は年齢と体重で投与量を変更し(MD:10mg/5mg)し、虚血性イベントを増加させず高い安全性が示された。4) 高齢者に対しプラスグレルの容量調整をするANTARCTIC試験が進行中である。

1)Am J Caridol2013;111:38
2)E Engl J Med2013;369:999
3)JAMA2011;305:1097
4)N Engl J Med2012;367:1297

プラスグレル(エフィエント®)の待機的PCIでの有効性と安全性 PRASFIT-Elective試験

Prasugrel, a Third-Generation P2Y12 Receptor Antagonist, in Patients With Coronary Artery Disease Undergoing Elective Percutaneous Coronary Intervention
Circ J. 2014;78:2926-34

日本では年間25万例のPCIが施行され、PCI後はアスピリンとチエノピリジンの二重抗血小板療法が行われる。クロピドグレルはCYP2C19で代謝されることで薬効を発揮するが、poor metabolizersでは抗血小板薬(クロピドグレル)の効果が減弱するため、心血管イベントリスクが増加する。日本人ではそのpoor metabolizersが約20%いると言われている。

欧米で行われたTRITON-TIMI 38試験では、プラスグレルはクロピドグレルと比較し虚血性イベントを抑制したが出血は多かった。日本では独自の容量設定がなされ、その容量でクロピドグレルと比較したPRASFIT-ACS試験では、TRITON-TIMI 38試験と同程度のイベント抑制効果があり、出血リスクはクロピドグレルと同程度であった。

待機的PCIでクロピドグレルとチクロピジンを比較したCLEAN試験では、クロピドグレル投与群で12週後の心筋梗塞発症率は7.7%あり、中等度の心血管イベントリスクがある。待機的PCIでクロピドグレルとプラスグレルの安全性と有効性を比較したのが、PRASFIT-Elective試験である。

○この論文のPICOはなにか
P:PCIを施行する冠動脈疾患患者(冠動脈CTで確認された安定狭心症や以前の心筋梗塞)に対し
I:アスピリン+プラスグレルを内服すると
C:アスピリン+クロピドグレルと比較し
O:24週後の心血管死、非致死的心筋梗塞、非致死的脳梗塞(複合エンドポイント)が減るか検証したRCT
安全評価項目は、非CABG関連大出血、非CABG関連小出血など出血に関して評価

○baselinehaは同等か
同等。
平均年齢は67歳ぐらいで、75歳以上が2割ほどを占める。平均BMIは24で、50kg以下も10%いる。喫煙率や既往歴も同等。3/4が安定狭心症だけど、不安定狭心症も10%弱いる。ステントは9割がDESを使用している。

○ランダム割付されているか
Study Design and Treatmentにはrandamizedと記載があるが方法についての記載はない。

○盲検化されているか
患者、治療介入者は盲検化されている。Outcome評価者と解析者については記載なし。

○症例数は十分か
サンプルサイズが計算されていない。

○すべての患者の転機がOutcomeに反映されているか
一回でも内服した患者は解析に含まれるFull Analysis Setが行われている。751例(プラスグレル群377例、クロピドグレル群374例)がランダマイズされ、解析されたのはプラスグレル群370例、クロピドグレル群372例。

○結果の評価
primary endpointであるMACEに群間差ないがクロピドグレル群で多い傾向にあった(プラスグレル群4.1%、クロピドグレル群6.7%)。その内訳は、死亡はいずれもゼロで、もっとも頻度が高かったのは非致死的心筋梗塞であった(プラスグレル群3.2%、クロピドグレル群6.5%)。MIの定義としては、他の試験の中でも厳しめのCK-MB正常上限×3と設定されている。

CABG非関連大出血でもプラスグレル群0%、クロピドグレル群2.2%とクロピドグレル群で多い傾向。小出血も合わせると、それぞれ1.8%と3.0%で、PCIの合併や外因性のものではなく、自然発生のものが増えている。

群間の統計学な比較がされてないが、虚血性イベント、出血性イベントともにエフィエントが良さそう。虚血性イベントのうちもっとも頻度が高かったMIの定義は厳しめであり(そもそもPCIに関連したMIの定義は心筋逸脱酵素がどの程度にするのか定まっていない)、それが生命予後に大きな影響があるかどうかは別だが、血小板凝集能をきちんと抑えられていることがいいのかもしれない。

TASTE試験 STEMIに対するルーチンの血栓吸引は死亡率を改善しない

Thrombus Aspiration during ST-Segment Elevation Myocardial Infarction
NEJM 2013;369:1587-97

〇この論文のPICOはなにか
P:ST上昇型心筋梗塞(STEMI)に対して
I:通常のPCIに加えて血栓吸引を施行することで(PCI+TA群)
C:通常のPCIと比べて(PCI群)
O:30日後の全死亡がへるか検証したRCT

〇ランダム割付されているか
オンラインでの中央割付方式である。

〇baselineは同等か
同等。
年齢(66歳ぐらい)、BMI、喫煙率、感危険因子(DM、HT、HL)、以前のMIなど有意差なし。発症からPCIまで中央値PCI+TA群185分、PCI群182分。心電図診断からPCIまでそれぞれ67分と66分。

〇症例数は十分か
PCI群で6.3%の死亡率、HR1.30、power0.8、αlevel0.05とし、必要症例数は5000例と算出されているが、想定していたより死亡率が低かったため(2.9%)、サンプルサイズの変更を行っている。そして、必要症例数の67%(7138例)が集まった時点で中間解析を行うこととされ、7259例の登録があった。

〇盲検化されているか
患者、治療介入者、outcome評価者、解析者、すべて盲検化はされていないopen-labelの試験である。

〇すべての患者の転帰がoutcomeに反映されているか
ITT解析が行われている。
登録された7259例のうち、登録の誤りが15例あり、PCI+TA群3621例、PCI群3623例割り付けられている。PCI+TA群でTAが行われなかったのは222例(6.1%)で、PCI群でTAが行われたのは178例(4.9%)であった。

〇結果の評価
30日での全死亡は、PCI+TA群103例(2.8%)、PCI群110例(3.0%)で有意差なし。Per Protocol解析でも、それぞれ88例(2.6%)、101例(2.9%)と有意差なし。

STEMIに対するルーチンの血栓吸引は、死亡率を低下させない。

心房細動を有する肥大型心筋症へのカテーテルアブレーション

mpact of Left Ventricular Diastolic Dysfunction on Outcome of Catheter Ablation for Atrial Fibrillation in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy
Circ j 2015;79:419-424

肥大型心筋症(HCM)患者において、左室拡張障害の重症度と心房細動(AF)に対する高周波カテーテルアブレーション(RFCA)のアウトカムとの関連は知られていない。

22例の(AF)を有するHCM患者に対し、RFCA後に心エコーを施行し、フォローアップしていく。

患者背景として、全体では年齢65歳ぐらいで、発作性5例、持続性17例、AFの有病期間は80±53か月、E/e’14±6、左房径48±6mmで、フォローアップ期間は21±12か月であった。

AFの再発群と非再発群で、E/e’はそれぞれ18±7、11±3(P<0.01)で、多変量解析後もE/e'(cutoff:15)で有意差あり。HR1.16(1.01-1.37) 拡張障害があれば、左房圧は上がりやすくなるし、AFが再発するのも合点がいく。