DAPT試験

第二世代DESは過度な再内皮化抑制をきたさないため、ステント血栓症は低下している。そして、DAPT(2剤併用抗血小板療法)の期間も短縮できるのではないかと考えられている。

その中で、長期(30か月)のDAPT継続がステント血栓症を抑制するか調べられたのがDAPT試験である。

Twelve or 30 Months of Dual Antiplatelet Therapy after Drug-Eluting Stents
N Engl J Med 2014; 371:2155

登録、ランダム割付、フォローアップに関しては以下のように行われている。薬剤溶出性ステント(DES)が留置された患者を登録し、1年間経過した時点で、DAPT群とアスピリン+プラセボ群にランダム割付する。18か月フォローした後、さらにDAPT群のクロピドグレルを中止し3ヶ月観察する。ST(ステント血栓症)とMACCE(主要心脳血管イベント)と出血事象について評価。

fig1

〇この論文のPICOはなにか
P:DES留置後(第一世代DESも含む)の患者
I:ステント留置後12ヶ月以降で、30ヶ月までにDAPTを継続するか
c:アスピリン単剤(アスピリン+プラセボ)にするかで
O:STとMACCEが減るか、また安全性評価項目として中等度から高度の出血(GUSTRO criteriaとBARC criteria)についても評価したRCT

その詳細としては、
inclusion criteria:18歳以上のPCIが行われ、DES(第一世代DESも含む)が留置されている。抗血小板薬はアスピリン75ー162mgでチエノピリジンはクロピドグレル75mgもしくはプラスグレル10mgを使用、ステント留置から12か月間でイベント(全死亡、心筋梗塞、再血行再建、ステント血栓症、高度もしくは中等度の出血)を起こしていない。
exclusion criteria:ステント径2.25mm未満・4mm以上、妊婦、30か月間で14日以上の抗血小板薬の中止が必要になる外科手術、ランダム割付時点で長期の抗凝固療法が必要
MACCE:死亡、心筋梗塞、脳梗塞

〇ランダム割付されているか
コンピュータ割付なので、隠匿化(concealment)されている。

◯baselineは同等か
STのリスクとなる糖尿病・腎不全などの基礎疾患、心筋梗塞か狭心症か、低心機能、人種、クロピドグレルかプラスグレルか、ステントの種類、ステント長・ステント径、病変数、分岐部病変など、すべてにおいて群間差なし。

〇すべての患者の転帰がOutcomeに反映されているか
ランダム割付されたすべての患者でITT解析されている。

〇盲検化(masking/blinding)されているか
患者、介入実施者、Outcome評価者、データ解析者すべて盲検化されている。

◯症例数は十分か
プラセボ群のステント血栓症発症率が0.5%/年、MACCE発症率が2.9%/年、ステント血栓症のハザード比0.45、MACCEのハザード比0.75、フォローアップロス3%未満、α0.05、power0.85として、必要症例数は9800例と計算されている。
また、安全性評価項目である中等度から高度の出血は、α0.05、power0.80、中等度から高度の出血の発症率1.9%/年、非劣勢マージン0.8%として、必要症例数は9960例と計算されている。

〇結果の評価
25682例のうちDESが留置されている22866例が登録され、inclusion criteriaを満たさない症例や同意撤回症例などを除いた9961例がランダム化された。

・有効性評価項目
ST(0.4% vs. 1.4%; hazard ratio, 0.29 [95% CI, 0.17 to 0.48]; P<0.001) MACCE(4.3% vs. 5.9%; hazard ratio, 0.71 [95% CI, 0.59 to 0.85]; P<0.001) といずれも有意差をもって、DAPT継続群でイベントを抑制している。 また、心筋梗塞・STに関連しない心筋梗塞においても、DAPT継続群で有意にイベントを抑制している。心臓死・血管死・脳梗塞では群間差はないが、全死亡でDAPT継続が有意に多かった(1.5%vs2.0%:P=0.05)。その理由は出血が関連したものではなく、baselineでの担癌患者の割合がDAPT継続群で多かったからだと説明している。 ・安全性評価項目 中等度から高度の出血(2.5% vs. 1.6%; hazard ratio 1.61 [95% CI, 1.21 to 2.16]; P=0.001)と、非劣性を示すことができなかった。高度・致死的な出血に関しては有意差なし。 〇この論文を読んで DAPTを1年以上継続させることで、ステント血栓症や心筋梗塞を抑制できることを示した試験。ただ、心血管死は群間差がないが、全死亡はDAPT継続群で多いという、ちょっとちぐはぐな結果に。DESを留置した症例すべてにDAPTを継続使用とは思わないが、ハイリスクな症例を選べば続ける意味があるのかもしれない。

大血管手術前の血行再建

Coronary-Artery Revascularization before Elective Major Vascular Surgery
NEJM 2004;351:2795-804

大血管手術前の血行再建が、予後の改善につながるかどうかを調べたもの。

〇この論文のPICOはなにか
P:大血管手術(腹部大動脈瘤、閉塞性動脈硬化症)が予定されている患者
 Exclustion criteria:緊急手術、重大な併存疾患、以前に虚血の証明なく誌移行された血行再建、左冠動脈主幹部病変、左室駆出率(EF)<20%、高度大動脈弁狭窄症 I:術前に血行再建をするか C:しないかで O:生存率(2nd endpoind:心筋梗塞、脳梗塞、四肢喪失、透析)が変わるか 〇ランダム化について Randomizationと記載されており、層別化(statification)された上で割付されているが、ランダム化の具体的な方法については記載されていない。隠匿化(concealment)についての記載はない。 盲検化(masking/blinding)は不可能。 Outcomeの評価者は割付を知らない独立した委員会が行う。 解析者についての記載はない。 〇baselineは同等か 術前血行再建群258人(CABG99人、PCI141人)、非血行再建群252人 同等 baseline

周術期に使用された薬剤は、硝酸薬の静注が非血行再建群で多い(P=0.05)以外は、β遮断薬・アスピリン・スタチン・ヘパリンの使用で群間差なし。
table3

〇解析方法
ITT解析が行われている。

〇結果に影響を与えるほどの脱落があるか
すべての患者が解析されている

〇症例数は十分か
αlevel:5%、power:90%、3.5年生存率:対照群で75%、介入群で85%
以上より、必要症例数は559人と計算され、登録されたのは510人(91.2%)で目標とする症例数は集まっていない。

〇結果の評価
術前血行再建群:258人中予定されていた血管手術を施行されたのは225人。240人に血行再建がなされ、33人には予定されていた血管手術は施行されていない。33人の内訳として、10人が血行再建後に死亡、18人が血管手術の取り消し、5人が重症な併存疾患の進行によるもの。

非血行再建群:252人中予定されいた血管手術が施行されたのは237人。15人の内訳としては、1人が緊急CABG後に死亡、9人が予定されていた血管手術の取り消し、5人が重傷な併存疾患の進行によるもの。
figure1
結果に有意差がないため、まず症例数が十分であったか検討する必要がある。目標とする症例数の91%しか集まっていないため、症例数が不十分で有意差がつかなかった可能性がある。

血管手術後30日以内のイベントに限ってみても、死亡は術前血行際群(7人,3.1%)と非血行再建群(8人,3.4%)に有意差はない。心筋梗塞(その定義についての記載はない)についても有意差なし。(Table1)

血行再建(CABGかPCIか)については主治医任せとされている。SYNTAX試験が行われる前のRCTであり、循環器内科医によりリスクが高い患者(SYNTAX score>22)でもPCI寄りに治療方針が決定された可能性もある。血行再建の方法についても予め計画されるべきだと思う。ただ、術前血行再建群の中で、CABG群とPCI群で周術期のイベントに大きな差はなさそう。
table2

高血圧治療ガイドライン2014

2014.11.17 武田薬品のWEB講演会まとめ

降圧目標(診察室)
140/90mmHg未満(脳血管疾患、冠動脈疾患を含む)
後期高齢者なら150/90mmHg未満
DM・CKD(蛋白尿陽性)なら130/80mmHg

家庭血圧を重視
収縮期・拡張期ともに、上記より5mmHg低く

高齢者に対する降圧は注意が必要
・1年以内の転倒の既往
・起立性低血圧
・食後血圧低下
  圧受容体反射の低下による

冬の血圧上昇
・血管収縮 CCBが有効
・食塩感受性 ⇒ 体液貯留傾向 利尿薬が有効

抗血小板薬・抗凝固療法中の患者
130/80mmHg前後を目標に

心臓MRI画像診断セミナー まとめ

日本医科大学放射線科 天野康雄先生

Gd造影剤:T1強調画像にて造影効果を認める。

eGFR<30:禁忌 NSFのリスク
eGFR30-60:慎重投与 使用量は最小限にすること

T1 mapping:線維化 造影剤を使用しないため、腎機能障害があっても撮れる
Cine SSFP:形態、機能
LGE:瘢痕
T2WBB:浮腫

〇Cine SSFP
T2/T1コントラスト 高いほど水・血液・脂肪が明るくなる
高いSNR(SE+GRE)
乱流に鈍感 心腔内の血液をトレースするのに有効
3Tより1.5Tの方が画像の質がいい

〇LGE
Gd投与後10分後より撮影
IR(inversion Recovery)法により正常心筋の信号を抑制
瘢痕部位はwash outが遅いため残存する
流入が多い⇒炎症
残存が多い⇒瘢痕
適切なTI(inversion time)値を設定すること
 ⇒非病変部位の信号を抑制し病変部を強調する
Look-Looker法にて心筋TIを決定する

OMI LGEが壁厚の50%以上であればviabilityはない
 NEJM 2000;343:1445

DCM 中層のLGEが特徴的
 30%にしかみられないが、あれば予後不良

FFR測定時にガイディングカテーテルをきちんとdisengagementすること

Importance of Guiding Catheter Disengagement During Measurement of Fractional Flow Reserve in Patients With an Isolated Proximal Left Anterior Descending Artery Stenosis
Catheter Cardiovasc Interv 2014 Jun 6

FFR測定時にガイディングがwedgeしていると、FFRの値は実際の値よりも高くなってしまう。FFRが0.80をわずかに下回る程度の病変であれば、ガイディングが若干wedgeしているだけで、0.80を上回ってしまうかもしれない。

FAME2試験では、FFR0.80以下の病変に対し、薬物療法のみで治療を行うとPCIを行うより心血管イベントは増加したので、FFRの測定が不正確なせいで患者の予後を悪くする可能性がある。なので、FFRの測定時にはガイディングをきちんと外しておくこと。

guiding2

それはガイディングの圧波形が明らかにwedgeしていなくても、である。
guiding1