急性心筋梗塞を合併した急性大動脈解離

突然発症の胸痛を主訴に搬送された50代男性。心電図は胸部誘導はterminal inverted Tであり、すぐにカテの手配。エコーでも前壁中隔はhypokineisisだったけど、著明なバルサルバ洞と上行大動脈の拡大もあった。中等度のeccentricなARもある。大動脈解離(AAD)を疑ってCTとったら、まさに。

AADで右冠動脈入口部をからんでいるのはたまに見かけるが、左はなかなかいない。当院がカバーしている医療圏では、AADはかなり多い方なので注意はしているが、ちょっとひやっとする。抗血小板薬を飲ませなくてよかった。

ということで、今日は急性心筋梗塞(AMI)を合併したAADのcase reportをcheck。discussionのまとめ。

Acute Aortic Regurgitation with Myocardial Infarction: An Important Clue for Aortic Dissection
J Emerg Med. 2013;44(1):e5

あるretrospective reviewによると、Stanford A型 AADで入院となったもののうち5%にしかST上昇型心筋梗塞(STEMI)は合併していないが、そのサブグループは36%と高い死亡率であった。プラークの破たんによるAMIもAADによるAMIも臨床所見及び心電図は類似しており、鑑別は難しい。

重要なのは大動脈弁閉鎖不全症(AR)である。Stanford A型AADの約1/3でARmurmurを聴取することができ、エコーはより感度が高い。Stanford A型AAD50例に対し施行した経胸壁心エコー(TTE)では、44%(22人)に機械的なARを認め、16例が弁形態が正常、7例が大動脈拡大に伴うAR、8例が弁尖の落ち込み、5例が大動脈弁開口部へのflapの落ち込みであった。

手術が予定されている高度ARの9%に冠動脈疾患(CAD)を合併していたという報告があるが、逆に、CADにおけるARの合併については報告がない。Framingham studyでは、traceARは人口の10%程度に見られるが、moderateARは0.5%にしかみられない。したがって、AMIに相当のARを合併していたら、プラークの破たんよりAADによるAMIを疑うべきだ。

心エコーでの左室拡張能評価

左室への血液の流入は、心室の能動的な弛緩と、左房の収縮により起こるため、二峰性になる。左室が収縮が終わり、能動的に弛緩することで僧帽弁が開口し、左室と左房の圧較差が生じているため、一気に血液が流れてくる。左室の能動的な収縮が終わると、左房が収縮し、さらに左室へ血液が流入してくる。

心尖部左室長軸像を描出しパルスドプラのサンプルを僧帽弁の先端に置く。拡張早期左室弛緩によるものがE波、拡張後期心房収縮によるものがA波である。これらの血流速度は、拡張期左房・左室間圧較差により決定される。

正常例では左室は十分弛緩するため、左室圧が大きく下降し、圧較差は大きくなる。そのためEは高くなる(E/A>1)。圧較差が大きいと血液がすばやく左室へ流入するので、圧較差は急激に減少する。なので、僧帽弁流入血流の減速時間は短縮する(DCT<240msec)。

一方、左室の拡張能が低下すると、弛緩が十分起こらないため、左室・左房間圧較差は小さい。左房から左室へゆっくりと血液が流入してくるため、E波は小さくなり、僧帽弁流入血流の減速時間は延長する(DCT>240msec)。加齢によっても拡張能は低下するため、60歳を超えるとE/A<1となる。

心機能が低下してくると左房圧が上昇するため、拡張早期の左室・左房間圧較差は大きくなる。それにより、再びE波は高く(E/A<1)、減速時間は短くなり(DCT<240msec)、正常例と鑑別が困難となる。このような波形を偽正常化という。さらに進行し左房圧が上昇したものが拘束性障害であり、E/A>2、DCT<150msecとなる。

正常例と偽正常例の鑑別には、僧帽弁輪速度(e’)が有用である。心尖部四腔像(A4C)を描出し、心室中隔側の僧房弁輪部に組織ドプラのサンプルを置く。拡張早期最大速度(e’またはEa)と拡張後期最大速度(Aa)の、下向きに二峰性の波形を記録することができる。e’の正常値は8-15cm/sであり、拡張障害の進行によりe’は低下する。

また、E/e’は左房圧を推定する指標ともなり、正常ではE/e'<10となるが、高度に左房圧が上昇すれば、15を超える(肺動脈楔入圧>25mmHg)。

CTEPH(慢性血栓塞栓性肺高血圧症)講演会まとめ(2014.10.25)

CTEPHの講演会のまとめ
CTEPH Clinical Conference Tokyo(2014.10.25)

・定義
器質化血栓により、肺動脈が狭窄・閉塞し、平均肺動脈圧(meanPAP)25mmHgを超えるもの。
PHの臨床分類(ニース分類)
第1群:肺動脈性肺高血圧症(PAH)
第2群:左心性心疾患に伴う肺高血圧症
第3群:肺疾患および/または低酸素血症に伴う肺高血圧症
第4群:慢性血栓塞栓性肺高血圧症(CTEPH)
第5群 詳細不明な他院氏のメカニズムに伴う肺高血圧症

meanPAPが30mmHgを超えると、予後は悪い。
prognosis
CHEST 2001 ;119:820

・疫学(日本のレジストリ)
欧米では性差はないが、日本では女性に多い(約7割)。若年では男性に、年齢が上がるにつれ女性が多い。患者の平均年齢は60代。欧米では7割にacutePE(急性肺塞栓症)の既往があるが、日本人では1-2割程度と少ない。

・リスク
PEの既往、心シャントペースメーカ感染、摘脾、凝固異常(リン脂質抗体症候群など)、多血、透析、精神疾患(うつ傾向)

・症状
労作時の息切れ。安静時エコーが正常なこともある。なので、労作時の息切れを訴え、COPDや心不全がない場合には、CTEPHを鑑別に上げなければならない。6分間歩行試験(6MWT)でdesaturationがないかどうかをみること。

・診断
V/Qscan(肺換気血流シンチ)が診断に有用。V/Qscanが正常なら本疾患は除外できる。非侵襲的検査の中では最も診断率が高いと言える。CTEPHの確定診断は、肺動脈造影(PAG)または造影CTで、pouch defects, webs and bands, intimal irregularities, abrupt narrowing, CTOの所見を認めること、また右心カテーテル検査にて、肺動脈圧の上昇(meanPAP 25mmHg以上)、肺血管抵抗上昇(PVR 240dyne・sec・cm-5以上)、肺動脈楔入圧(PCWP)は正常であることの証明。

末梢病変の評価は造影CTではできない。
診断の精度としては、選択的PAG > PAG > V/Qscan > 造影CT

・PAG
pig tailかバーマンカテーテルを用いて、正面と側面あるいはローテーションさせてで撮影する。怪しければ、CAG用カテやガイディングを用いて選択的に造影する。

鑑別疾患 多発性肺動脈狭窄(中枢より数珠状の狭窄)、高安動脈炎など

・PEA(Pulmonary Endarterectomy:肺動脈内膜剥離術)
治療アルゴリズムは以下の通り。
algorithm
JACC 2013;62:D92
適応:mPAP30mmHg以上、PVR300dyne・sec・cm-5以上、NYHAⅢ以上、重篤な合併疾患なし、到達可能な中枢側病変
周術期死亡率 5-10%と、良くなってきている。PVR 1200以上ではsmall vessel diseaseも併存しており、手術成績は良くない。

心房細動(血栓形成、エコー所見)

動脈血栓は、share stressにより生じる血小板を主体とする血栓で白色血栓と言われる。静脈血栓は、血液のうっ滞を原因としてできる血栓で赤色血栓と言われる。

赤血球は大きさは7μm程度なので、エコーでは捕捉できない。だから、心腔内は真っ黒に見える。エコーでもやもや見えるということは、エコーで捕捉できるぐらい大きいものがあるということ。心房細動では、それは赤血球の連銭形成である。血流が早くなれば、連銭形成は簡単になくなり、見えなくなる。

心房細動では、左心耳内に血栓を形成しやすい。エコーで黒く見えるものは、割とフレッシュでそういうものが塞栓を起こしやすい。それが、経時的な変化で表面が器質化してきて、エコー上白くなってくる。時間が経つと器質化が進み、全体が白色に見えてくる。それは、比較的塞栓を起こしにくい。

僧房弁狭窄症(MS)、拡張型心筋症(DCM)、肥大型心筋症(HCM)では、左房後壁など左心耳以外にも血栓ができやすい。

経胸壁心エコー(TTE)で左心耳内血栓は、2-3cm程度の大きさがないと観察できない。TTEで血栓がなくても、左房内血栓の存在を否定できない。観察すべきviewは、傍胸骨短軸像(大動脈弁レベル)、心尖部二腔像、剣状突起下像(大動脈弁短軸像)。経食道心エコー(TEE)では、中部食道垂直断面像(90°)で左心耳を描出し、さらに60°で入口部を、120°で底部を観察する。

血管内皮障害、血流の停滞、凝固異常がVirchowの3徴であるが、心房細動では左房内で血流の停滞が起こっている。それは、左心耳内の血流を測定することによって、血栓を形成しやすい環境があるかどうか判断することができる。洞調律では、左心耳血流は80-100cm/sで、通常の心房細動患者では30-40cm/sに低下している。血栓形成を起こしやすいのは、20cm/sと言われている。

ワーファリンはⅡ・Ⅶ・Ⅸ・Ⅹ因子の生成を抑制しその効果を示すが、内服開始し早い段階でプロテインSの活性を低下させる。それが、血栓形成傾向に傾ける可能性がある。

2014.10.23 NOAC講演会 岩永史郎先生(埼玉医大国際医療センター)、先生(さいたま市立医療センター)

アデムパス WEBカンファレンス 2014.10.22

BPA時代のCTEPH診断・治療の最前線
-最新イメージングを臨床にいかすには-
大郷 剛 先生

慢性血栓閉塞性肺高血圧症(CTEPH)は、肺動脈に生じる器質化血栓が原因。V/Qscanが診断に有用である。PAHでは、mottled patternといって血流シンチでもやもやとした像を認め肺の辺縁は明瞭に追うことができるが、CTEPHでは血流シンチで肺の辺縁が楔状に欠損する(wedge shaped detects)。

なので、wedge shaped detectsを認めればCTEPHを強く疑うが、実際には診断に苦慮する症例もある。
・sarcoma(tumor)
・vasculitis
・PVOD(pulmonary veno-occlusive disease: 肺静脈閉塞性疾患)など

器質化した血栓を画像上、pouch lesion, webs, slitなどとして認識できる。cone-beam CTでより明瞭に観察することができる。病変分類としては、
Ⅰa: webのみ(分岐部に生じることが多い)
Ⅰb: web+高度狭窄or閉塞
Ⅱ: web+slit
Ⅳ: slitのみ

非劣性試験の読み方

感染症領域では非劣性試験が増えてきているらしいが、循環器領域でも、最近NOACsがワルファリンに対し非劣性を証明云々という感じで、非劣性試験についてよく耳にする。ということで、以下のサイトでお勉強したことをまとめる。

感染症医のための非劣性試験の読み方
今日から使える医療統計講座 同等性・非劣性の解析
臨床試験を斬る 非劣性試験

優越性を示す試験は、帰無仮説を用いている。帰無仮説=群間に差がないという仮説で、それを否定することで、差がなくない ⇒ 差があるという論理が展開され、優越性が証明される。ちなみに、P<0.05であれば、常識的に群間差があるという解釈できる。統計学的有意差がなかった場合(Pが0.05を超えている場合)には、群間に差があるとは言えないわけだが、それはすなわち同等ということではない。本当に差がないか、あるいはサンプルサイズが小さいかを検証しなければならない。 標準的治療法がすでに確立されている疾患であれば、標準的治療を対照にして、それに対し優越性を示すことは難しい。そこで、行われるのが非劣性試験である。非劣性試験とは、既存の治療と比較してそれほど劣らないことを証明する試験である。「それほど」というのがミソで、非劣性マージンと呼ばれ、非劣性が証明された治療は、対照となっている治療よりも最大で、非劣性マージン分だけ劣る可能性がある。なので、非劣性マージンは「臨床的に許容される最大のレベル」で設定されることになる。 非劣性が証明されても、基準治療よりちょっとだけ劣る可能性があるので、それを上回るメリット(コストが低い、投与方法が簡便、副作用が少ないなど)がなくてはならない。 非劣性試験におけるアウトカムの評価尺度は、基準治療の有効性が確立された試験と同等でなければならない。そうでなければ、非劣性試験を繰り返した場合、論理的には基準治療に対し非劣性ということになるが、実際はプラセボよりも劣ってしまう「bio-creep」が起こる可能性がある。 非劣性試験では、非劣性マージンのほかに分析感度も重要である。非劣性マージンを超えて群間に差があるという仮定を否定することにより証明するので、差が薄まることは有利に働いてしまう。ITT(intention to treat)解析とper protocol解析を同時に行うことが望ましい。両方の解析で同じ結論がでれば、結果の信頼性は高くなる。

2014.10.20 webセミナーまとめ

2014.10.20 X-Pert Forum webセミナー(上妻謙先生)のまとめ

ステント血栓症(ST)は発症時期によりメカニズムが異なる。
acute ST:-24hr
subacute ST:24h-30d
late ST:1-12m
very late ST(VLST):1yr-
acute STとsubacute STをまとめて、early STと定義される

メカニズム
early ST:病態(STEMI)・手技(stent edgeの解離残存、拡張不十分など)・抗血小板薬の効果不十分など
late ST:複雑病変、透析、DM、分岐部病変・stent overlapping・stent fracture、早期のDAPT中止など
VLST:慢性炎症、血管内皮治癒過程の異常など

early STの手技による問題は、IVUSを使用すること(解離や拡張不十分例の把握)によりSTのリスクを低減できることがメタ解析で示されている。(AJC 2014;113:1338)

VLSTでは、late acquired incomplete stent apposition(LISA)がその原因のひとつであると考えられている。それは、PSS(peri-stent contrast staining:ステント径の20%以上の造影剤の染み出し)として認識できるではないか。倉敷中央病院のデータ(Circ2011;123:2382)では、PSSの有無によりVLSTの発症率が8.2%vs0.2%と、PSSを認める群でVLSTが多い傾向にあることが示された。

J-Cypher registryでは、stent留置1年以降も、0.26%/年でVLSTを認める。また、TLR(target lesion revascularization:標的病変再血行再建)も継時的に増える。第2世代DESが使用されるようになり、VLSTの問題はほぼなくなったとされるが、late catch upについては以前解決されていない。

血管治癒過程の異常については、stentにより異なる。Cypherでは好酸球主体の炎症が惹起されており、TAXUSではneoatherosclerosisやTCFA(thin cap fibroathroma)が多いとされる。
 

INFUSE-AMI試験

Outcomes in Patients With ST-Segment Elevation Acute
Myocardial Infarction Treated With Clopidogrel Versus Prasugrel

〇背景
TRITON-TIMI38試験では、ACSにおいてプラスグレルを使用することによりクロピドグレルと比較し、MACEを20%低下させた。TRITON-TIMI38試験では、ビバリルジン(直接トロンビン阻害薬)は3%で使用され、術後5時間以内のステント血栓症(ST; stent thrombosis)を増加させたが、死亡率や大出血は低下させた。プラスグレルとビバリルジンの相乗効果については知られていない。ビバリルジンを使用したprimaryPCIにおいて、クロピドグレルとプラスグレルを比較した。

〇Methods
452例のLAD近位部or中間部のSTEMIが対象。アスピリンに加えて、クロピドグレルかプラスグレルを投与(どちらを投与するかは任意)。2×2 factorial designで、アブシキマブ(GPⅡb/Ⅲa阻害薬)の投与の有無と血栓吸引の有無に分けている。Primary endpointは30日後の心臓MRI(CMR)を撮って梗塞サイズ(IS; infarct size)を評価。Secondary endpointは、再灌流の程度,30日後・1年後の MACE(全死亡、再梗塞、新規のもしくは重症の心不全の複合)の発症率。

〇Results
プラスグレルとクロピドグレルが1:2ぐらいで使用されている。
Baseleine characteristicsはプラスグレルで、若く、BMIが高めで、心機能がよく、高血圧の既往が多く、たばこを吸う傾向にあった。
INFUSE-AMI table1

Corrected TIMI frame count(CTFC)はプラスグレルで低く(より灌流が障害されていない)、手技成功率が高いが、ISには有意差なし。
INFUSE-AMI table2

ただ、死亡やMACEでは有意差がついている。
INFUSE-AMI figure1

FAME2試験(2-year follow-up)のeditorial

COURAGE試験
angiography-guided PCIはmedical therapyと比較し症状は減らしたが、死亡や心筋梗塞に違いはなかった。

FAME2試験
FFR0.80以下を対象にPCI+medical theapy群とmedical therapy群を比較
死亡と心筋梗塞と緊急血行再建がendpointで、死亡と心筋梗塞に差はなかったが緊急血行再建で有意差がついた。

緊急血行再建で差がつき、early termination for benefitとなった。

2年間のフォローアップでも、PCI群は薬物療法より緊急血行再建が77%減少している。

手技に伴う心筋梗塞を除外した心筋梗塞と死亡を比較すると、PCI群でより低い(4.6% vs 8.0%, P=0.04)手技に伴う心筋梗塞は自然発生の心筋梗塞と異なり臨床的には問題とならず分けて考えるべきである。FAME2試験では、手技に伴う心筋梗塞の定義をわずかな心筋逸脱酵素の上昇としており、それを差っ引いて考えた方が良い。

60%が症状のみから緊急血行再建がなされているが、心筋梗塞もしくは心電図変化による血行再建はPCI群が薬物療法より少なかった(3.4% vs 7.0%、P=0.01)。
FFR-guided PCI–FAME may not be so fleeting after all.

neoatherosclerosis

・ステント留置部位に生じる動脈硬化性病変。
・遠隔期に発生するステント血栓症や再狭窄の要因のひとつと考えられる。
・BMSよりDESで多い。
・DESではBMSに比し、ステント留置後早い時期に進展がみられる。
・不安定プラークに留置した場合に多いとされる。
・第2世代DESでも起こる。
・病理組織学的には、脂質に富んだFoamy Macrophage(泡沫状マクロファージ)の浸潤で、進行するとコレステロールクリスタルを呈する。