カテゴリー別アーカイブ: 不整脈

ダビガトランvsワルファリン 日本のレセプトデータベースより

Comparative effectiveness and safety of warfarin and dabigatran in patients with non-valvular atrial fibrillation in Japan: A claims database analysis
J Cardiol. 2018 Nov 23. pii: S0914-5087(18)30293-4. doi: 10.1016/j.jjcc.2018.09.004. [Epub ahead of print]

【PECO】
P:新規で抗凝固薬を開始した非弁膜症性心房細動
E:ダビガトラン
C:ワルファリン
O:脳梗塞+全身性塞栓症+頭蓋内出血
secondary endpoint:大出血

【デザイン、セッティング】
・後向き
・日本のレセプトデータベース(Medical Data Vision)
・2011年3月14日〜2016年6月30日
・22490例(プロペンシティスコアマッチ後は両群4606例ずつ)
・交絡因子の調整:プロペンシティスコアマッチ

【結果】
プロペンシティスコアマッチ後の患者背景。
平均74歳、女性34%、心不全35%、糖尿病27%、心筋梗塞1%、脳梗塞/TIA13%、PPI40%、H2blocker17%、CHADS2スコア2.0点、HAS-BLEDスコア1.0点。

ワルファリン vs ダビガトラン
脳梗塞+全身性塞栓症+頭蓋内出血(primary endpoint)
35.6 vs 29.0%/1000人年 HR:0.72(95%CI:0.53-0.97)

大出血(secondary endpoint)
11.3 vs 6.4%/1000人年 HR:0.55(95%CI:0.30−0.99)

消化管出血
6.4 vs 1.6%/1000人年 HR:0.24(95%CI:0.28−0.80)

【まとめと感想】
後向きのデータではありますが、ダビガトランの方が消化管出血が少なかったみたいです。

DOAC・ワルファリンを開始したAF患者の心筋梗塞発症率と死亡率

Risk of Myocardial Infarction in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation
J Am Coll Cardiol. 2018 Jul 3;72(1):17-26.

RE-LY試験では、ダビガトランで心筋梗塞の増加を認めた。ARISTOTLE試験やROCKET-AF試験では、アピキサンバンやリバロキサバンに心筋梗塞の増加は認めなかった。これらの試験では、高齢者・フレイルは除かれており、また心筋梗塞をアウトカムにしたDOAC間の比較データはない。

【PECO】
P:AFと診断され初めて抗凝固療薬を内服する患者
E:DOAC(アピキサバン、ダビガトラン、リバロキサバン)
C:VKA(ワルファリン)
O:抗凝固療法開始後1年以内の心筋梗塞による入院
secondary outcome:抗凝固療法開始後1年以内の心筋梗塞による入院+全死亡

exclusion criteria:弁膜症性心房細動、DOACが禁忌となる腎障害

【デザイン、セッティング】
・the Civil Registration System(デンマーク)
・2013年1月1日〜2016年6月30日
・後向き
・31739例(ワルファリン8913例、アピキサバン8611例、ダビガトラン7377例、リバロキサバン6838例)
 うち1年間の脱落が8905例(28%)
・観察期間:1年
・COX比例ハザードモデル

【結果】
1年間の絶対リスク(95%CI)とワルファリンとのリスク差

心筋梗塞(primary endpoint)
ワルファリン 1.56%(1.33-1.80%) 
アピキサバン 1.16%(0.94-1.39%)リスク差-0.40% (−0.72to-0.07%)
ダビガトラン 1.20%(0.95-1.47%)リスク差−0.36%(−0.71to-0.03%)
リバロキサバン 1.07%(0.83-1.32%)リスク差-0.49%(−0.82to−0.16%)

DOAC間では、リスク差に有意差はない。

心筋梗塞+全死亡(secondary endpoint)
ワルファリン 12.2%(11.5-12.9%) 
アピキサバン 10.9%(10.3-11.5%)リスク差-0.40% (−0.72to-0.07%)
ダビガトラン 9.3%(8.6-10.0%)リスク差-0.36% (−0.71to-0.03%)
リバロキサバン 12.0%(11.3-12.7%)リスク差-0.49% (−0.82to-0.16%)

【まとめと感想】
DOACはワルファリンと比べ、低い心筋梗塞発症率と関連あり。心筋梗塞発症率は1.1%-1.2%程度で、ワルファリンとの差も有意とはいえ、年間0.4%程度。

システマティックレビューでは、ダビガトランはワルファリンと比べ心筋梗塞が増えることが報告されているが、このコホート研究ではその傾向は認めなかった。

それよりなにより、全死亡がその10倍起きている。平均年齢70歳ちょっとなので、10%/年の死亡率はインパクトがある。

抗血小板薬併用下でのDOACとワルファリンの比較

Combining Oral Anticoagulants With Platelet Inhibitors in Patients With Atrial Fibrillation and Coronary Disease
J Am Coll Cardiol. 2018 Oct 9;72(15):1790-1800.

【PECO】
P:OMI+AF、もしくはPCI施行後+AF
E:DOAC+抗血小板薬
C:VKA+抗血小板薬
O:出血、虚血性脳卒中、心筋梗塞、全死亡

【デザイン、セッティング】
・Danish nationwide administrative registries
・後向き
・3222例
(VKA+SAPT 875例、DOAC+SAPT 595例、DAPT 1074例、DOAC+DAPT 678例)
・2011年8月〜2017年7月
・観察期間:12ヶ月
・PT-INR、血圧、腎機能のデータは含んでいない
・COX比例ハザードモデル
・著者には、DOAC企業とのCOIあり

【結果】
DOACは、リバロキサバン、ダビガトラン、アピキサバンが1/3ずつぐらい。2/3は減量投与。

VKA+DAPTを基準として、DOAC+DAPTのハザード比は・・・
出血:0.51(95%CI:0.33-0.78)

脳卒中:1.44(95%CI:0.78-2.67)

心筋梗塞:0.92(95%CI:0.58-1.45)

全死亡:0.83(95%CI:0.59-1.17)

VKA+SAPTを基準として、DOAC+SAPTのハザード比は・・・

出血:0.90(95%CI:0.60-1.53)

脳卒中:0.64(95%CI:0.30-1.36)

心筋梗塞:0.63(95%CI:0.40-1.00)

全死亡:1.08(95%CI:0.80-1.44)

【まとめと感想】
VKA+DAPTは、DOAC+DAPTと比較すると心筋梗塞・脳梗塞・全死亡には差はないが、約2倍の出血と関連あり。

VKA+SAPTは、DOAC+SAPTと比較すると出血・脳梗塞・全死亡には差がないが、約2/3倍の心筋梗塞と関連あり。

DOAC betterな結果でした。PT-INR、血圧、腎機能などイベントに関連がありそうな因子は、解析には含まれてないというのはlimitation。

ステント留置から1年以上たった心房細動患者の抗血栓療法 OAC-ALONE試験

An Open-Label Randomized Trial Comparing Oral Anticoagulation with and without Single Antiplatelet Therapy in Patients with Atrial Fibrillation and Stable Coronary Artery Disease Beyond One Year after Coronary Stent Implantation: The OAC-ALONE Study

冠動脈疾患があり、カテーテル治療されている患者さんで心房細動も合併している場合、ESCのガイドラインでは、ステント留置から1年たったら抗凝固薬単剤を推奨。AHAでは、ステント留置から1年たって、塞栓リスクが低くて出血リスクが高いなら抗凝固薬単剤を推奨している。ただ、RCTはやられていなかったので、本当にそれでいいかはわからない。これが、冠動脈疾患+心房細動で抗凝固療法単剤で良いか検証した初めてのRCT。

【PICO】
P:ステント留置から1年以上経過した冠動脈疾患+心房細動
I:抗凝固薬単剤
C:抗凝固薬+抗血小板薬
O:全死亡+心筋梗塞+脳梗塞+全身性塞栓症

抗凝固薬はワルファリンかDOAC。ワルファリンは70歳未満はINR:2.0−3.0を、70歳以上はINR:1.6-.26を目標とし、少なくとも3ヶ月おきに測定。DOACは基本的には減量基準に従うことを推奨するが、自由裁量による減量もあり。

【試験の概要】
デザイン:RCT (オープンラベル、非劣性試験)
地域:日本 111施設
登録期間:2013年11月5日〜2016年12月28日
観察期間:2.5年
予定症例数:2000例(event rate:8.0%/1.5年、非劣勢マージン4.0%)
症例数:690例(OAC単剤群344例、併用療法群346例)
解析:mITT解析
スポンサー:企業の関与あり(第一三共)

【患者背景】
ざっくりと。
年齢75歳、発作性と持続性+慢性は半々ぐらい、CHADS2:2.5±1.2、CHA2DS2-VASc:4.6±1.4、HAS-BLED:3以上 44%、抗凝固薬はワルファリン:3/4、DOAC:1/4、ワルファリンのTTR75%
両群で差があったのは、eGFR<30(10%vs5%)、PPI(53%vs62%)で、いずれもOAC単剤群で少し不利。

【結果】
OAC単剤群 vs 併用療法群
以下はいずれも年率。
全死亡+心筋梗塞+脳梗塞+全身性塞栓症 (primary endpoint)
6.4% vs 5.5%, HR:1.16(95%CI:0.79-1.72)

全死亡
4.6% vs 3.5%, HR:1.30(95%CI:0.82-2.10)

心血管死
2.3% vs 1.9%, HR:1.18(95%CI:0.62-2.28)

心筋梗塞
0.93% vs 0.46%, HR:2.03(95%CI:0.64-7.59)

脳梗塞+全身性塞栓症
1.5% vs 2.2%, HR:0.69(95%CI:0.33-1.38)

TIMI大出血
1.9% vs 3.4%, HR:0.57(95%CI:0.31-1.03)

【まとめと感想】
日本でやられたRCTだし、みんなが知りたい疑問だし、結果が出るのが楽しみでしたが、著者がabstractで述べている通り、パワー不足で結論めいたことは言えないのが残念です。日本でのRCTでは多くの症例を集めるのは本当に大変そうです。

心房細動患者の死因の多くは非心原性ですが、心房細動+冠動脈疾患であってでも心臓死は半分ぐらいで、もう半分は心臓以外の原因で亡くなられるということは頭に入れておく必要があるでしょう。それと、心筋梗塞の再発は1%/年ととても低いことも。

心房細動を合併した末期腎不全で、アピキサバンは有効なのか

Outcomes Associated With Apixaban Use in Patients With End-Stage Kidney Disease and Atrial Fibrillation in the United States.
Circulation. 2018 Oct 9;138(15):1519-1529.

【PECO】
P:末期腎不全で心房細動(AF)を合併した透析患者
E:アピキサバン内服
C:ワルファリン内服
O:脳梗塞・全身性塞栓症、大出血、、消化管出血、頭蓋内出血、死亡

【デザイン、セッティング】
・後向きコホート研究
・United States Renal Data System
・25523例(アピキサバン群2351例、ワルファリン群23172例)のうち、prognostic scoreでマッチした症例を解析(アピキサバン群2351例、ワルファリン群7053例)
・COX回帰分析

【結果】
アピキサバン群 vs ワルファリン群
▶︎脳梗塞・全身性塞栓症(100人年)
12.4 vs 11.8 HR:0.88(95%CI:0.69-1.12)

▶︎大出血(100人年)
19.7 vs 22.9 HR:0.72(95%CI:0.59-0.87)

▶︎消化管出血(100人年)
23.8 vs 23.4 HR:0.86(95%CI:0.72−1.02)

▶︎頭蓋内出血(100人年)
3.1 vs 3.5 HR:0.79(95%CI:0.49-1.26)

▶︎死亡(100人年)
23.7 vs 24.9 HR:0.85(0.71-1.01)

【まとめと感想】
そもそも透析患者の抗凝固療法で、10人に1人がDOACということが軽く驚き。そして、やっぱりワーファリンは悪者にされる。

まあ、後向きのデータなので、せめて前向きので検討が必要ではありますが。RCTをやってもらいたいけど、メーカーとしては旨味がないからやらないでしょう。パイは小さいし、数年かけてやってもその頃には特許は切れるし。

集中治療における不整脈と心臓突然死のマネージメント

How to manage various arrhythmias and sudden cardiac death in the cardiovascular intensive care
J Intensive Care. 2018 Apr 11;6:23. doi: 10.1186/s40560-018-0292-x.

ICU/CCUでのVT/VF・electrical stormのマネージメント
Tokyo CCU Network (2012−2014年) のデータでは、VT/VFの基礎疾患は、虚血性心筋症29.2%、DCM8.2%、HCM7.3%、心サルコイドーシス2.3%、ARVC1.7%だったが、約40%が特発性VT/VFで器質的異常がなかった。

AMIに関連したVT/VF・electrical storm
心室性頻脈性不整脈はAMIのどのフェーズでも起こりうる。electrical stormを24時間以内の2回以上の持続する心室性頻脈性不整脈とすると、その発生率は2.67% (Tokyo CCU Network)。Electrical stormは梗塞サイズと血行動態悪化と関連がある。

βblocker、アミオダロン、ニフェカラントの有効性が示されている。

血行動態の悪い患者では、VT/VFが薬物抵抗性であることがあり、IABPが有効なことがある。おそらく、血行動態の改善と冠血流増加による。心原性ショック、うっ血による低酸素血症、心静止にはPCPSを導入する。星状神経節ブロックや腎交感神経アブレーションが有効とのいくつかの報告がある。

上にあるような治療に抵抗性のVT/VFは、遺残プルキンエ線維起源のVPCによって起こっていることがある。VPCは比較的narrowで、それにより多形性VTが引き起こされる。アブレーションが有効。

非虚血性心疾患に関連したVT/VF・electrical storm
いろんな疾患があり、複数のメカニズムがある (scar関連リエントリー、ヒス束-Purkinje関連リエントリー、自動能亢進、triggered activityなど)。脚枝間リエントリー性頻脈はDCMに特異的だが、虚血性心疾患ではまれ。進行した非虚血性心筋症では、自然に、あるいはペーシングによりQRS波形が多形性を示すことがあり、pleomorphic VTと呼ばれる。DCMでは心外膜起源が多い

HCMのVTは多形性であることが多いが、mid-ventricular HCMで進行すると心尖部が瘤化し、そうなると単形性VTがよく見られる。

心サルコイドーシスは、コーカジアンやアフリカ系アメリカ人では頻度は低いが、日本では多い。よく見られる不整脈は、完全房室ブロックと、それに続くVTである。scar関連VTであり、アブレーションが成功しても再発は多い (30-40%/年)。

非虚血性心筋症の心室性頻脈性不整脈に対する薬物療法のファーストラインはアミオダロン。ただし、SCD-HeFT試験では。死亡率はプラセボと有意差がなかった。なので、DCMに対するルーチンでの使用は推奨されない。アミオダロンはVTのcycle lengthを伸ばす。ICDのショック回数を減らす。

βblockerはDCMの心不全関連死や心臓突然死を減らすが、βblockerにしろアミオダロンにしろ、重症心不全への導入は副作用に用心を。

特発性VT
ベラパミル感受性VTのQRSは比較的narrow。左脚後枝起源では、CRBBB+上方軸に、左脚前枝起源ではCRBBB+下方軸になる。アブレーションの成功率は高い(>90%)。そのほかの特発性VTでは、左室や右室の流出路起源が多く、ついで僧帽弁や三尖弁の弁輪、乳頭筋起源が多い。

ベラパミルのみでコントロール不十分なら、次の選択肢はβblocker。アブレーション前の12誘導心電図は重要。

QT延長とTorsade de Pointes (TdP)
高齢、心疾患 (特にMI)、心不全、肝機能・腎機能障害、電解質異常、徐脈、QT延長や低K血症をきたしうる薬剤の使用 (利尿薬、抗不整脈薬、鎮静薬)がリスク。心電図でのTdP予測因子は、QTc>500ms、macroscopic T wave alternance (TWA)。典型例だと、RR間隔がshort-long-short sequenceでTdPへ移行する。

ICU/CCUでの徐脈のマネージメント
最もコモンなものは房室ブロック (AVB)。原因は、急性虚血、慢性虚血 (虚血性心疾患)、急性炎症(心筋炎)、慢性炎症 (心サルコイドーシス)、薬剤 (CCB、βblocker、抗不整脈薬classⅠ・Ⅲ)、電解質異常 (高K血症)など。これらの原因がない場合は、特発性AVBで遺伝子が関与していることが多い。

洞機能不全
洞機能不全は、特発性に退行性に徐々に進行。非心原性の原因は、薬剤性、迷走神経過緊張、電解質異常、睡眠時無呼吸、甲状腺機能低下など。

一時的ペースメーカと恒久的ペースメーカ
AMIでは、下壁梗塞と関連があり、短期間だが一時的ペースメーカが必要になることがある。恒久的ペースメーカが必要になることはまれ。

ICU/CCUでのAFのマネージメント
AFはCCUではコモン。心不全やAMIでは、さらに多い。

AFと心不全
AFと心不全は、片方がもう一方を悪化させる関係にある。あるメタ解析では、AFは死亡・腎不全・脳梗塞と関連があったが、最もリスク増加が大きかったのは心不全だった (RR:4.9, 95%CI:3.04-8.22)。

AFとAMI
AMIでは様々な要因が関連しPAFを引き起こすが、最も重要な要因は、広範囲の重症心筋梗塞に伴うポンプ不全である。

敗血症
炎症に起因する複数の要因が関与。AFは予後不良と関連あり。電解質異常、アシデミア、β刺激薬、低酸素血症など是正できるものは、速やかに是正する。

重症患者におけるAFのマネージメント
血行動態不安定、コントロールが困難な虚血、適切なrate controlができない場合は、カルディオバージョンを。単相性なら200Jで、二相性なら120−200Jで。だめなら、50−100J上げる。それでもだめならニフェカラントなどのclassⅢの抗不整脈が、血圧を下げずに心拍数を落とせるかもしれない。さらに、ニフェカラントはAF停止に有効で、また除細動域値を下げる作用もある。

心不全やAVBがない患者のrate controlなら、βblockerや非ジヒドロピリジン系CCBを使用する。アミオダロンは血行動態を悪化させずにrate controlができるが、この目的では保険は通らない。

患者の状態が落ち着いたら、rhythm controlと抗凝固療法を検討する。AF-CHF試験では、薬剤もしくはDCでのrhythm controlは、rate controlと比較し、死亡・心不全増悪を減らさなかった。

tachycardia-induced cardiomyopathy (TICM) とtachycardia-mediated cardiomyopathy (TMCM)
心機能低下の原因がAFしかないものがTICMで、rate controlをつければ心機能は可逆的。TMCMは器質的心疾患があり、AFによりさらに心機能が低下したもの。rate controlをつけても心機能が改善しないものは、TICMでもTMCMでもない。完全な心機能の改善には1−6ヶ月要する

心臓突然死のリスク層別化と予防法
デバイスにはICDとCRT-Dがある。

冠動脈疾患での心臓突然死リスク層別化
AMI発症24時間以降に起こったNSVTは、重症心室性頻脈性不整脈と関連があるが、AMI急性期の心室性不整脈に対するICD導入は予後を改善しない。EF≦35%のハイリスク患者では少なくとも1ヶ月は観察を要する。着用型除細動期 (WCD) は致死的不整脈の一過性のリスクを有する患者や、AMI急性期の心室性不整脈に対しICDへのブリッヂ治療として役割があるかもしれない。

MI慢性期で、VF、多形性VT、血行動態の崩れた単形性VT、薬物抵抗性やアブレーションで治療できない単形性VTを認めた場合には、ICDはclassⅠである (JCSガイドライン)。一次予防では、適切な薬物療法にも関わらずEF≦35%、NYHAⅡ-Ⅲ、NSVTの症例には、ICDはclassⅠである。また、EF≦35%、NYHAⅠで、NSVTがあり、EPSにてVTが誘発された症例でもclassⅠである。

非虚血性心筋症での心臓突然死リスク層別化
適応は虚血と同じような感じだが、誘発されたVT症例でのICDの効果は虚血のそれより乏しい。HCMでは、左室壁≧30mm、心臓突然死の家族歴、運動時血圧反応異常、NSVTがリスクファクターで、classⅡaの項目である。

チャネル病での心臓突然死リスク層別化
QT延長症候群では、VF・心静止の既往があればclassⅠのICD適応で、βblocker抵抗性の失神・TdPではclassⅡ。Brugada症候群では、VF・多形性VTの既往はclassⅠ、coved型ST上昇があり、かつ失神・心臓突然死の家族歴・EPSで誘発されたVFのうち2つに当てはまればclassⅠ。

CKD合併心房細動 ワーファリンとDOACの比較

Direct oral anticoagulants versus warfarin for preventing stroke and systemic embolic events among atrial fibrillation patients with chronic kidney disease
Cochrane Database Syst Rev. 2017 Nov 6; doi:10.1002/14651858.CD011373.pub2.

AF+CKDで、ワーファリンとDOACを比較したコクランのレビュー。

DOAC:アピキサバン、ダビガトラン、エドキサバン、リバロキサバン
観察期間:1.8−2.8年
CKDは、CrClまたはeGFR:15−60mL/min (CKD G3とG4) と定義した。
G3:12155例、G4:390例

5つの試験を統合。
• ARISTOTLE Study 2010: 3,017/18,122 (17%)
• ENGAGE AF-TIMI 48 Study 2013: 2,740/14,071 (19.5%)
• J-ROCKET AF Study 2012: 284/1,278 (22.2%)
• RE-LY Study 2009: 3,554/17,951 (19.8%)
• ROCKET AF Study 2010: 2,950/14,264 (20.7%).

【結果】
ワーファリン vs DOAC
脳梗塞+全身性塞栓症
29/1000 vs 23/1000 (95%CI:19-29/1000)
RR:0.81 (95%CI:0.65-1.00)
quality of the evidence:moderate

大出血
55/1000 vs 43/1000 (95%CI:32-57/10000)
RR:0.79 (95%CI:0.59-1.04)
quality of the evidence:low

心筋梗塞
11/1000 vs 10/1000 (95%CI:5-21/1000)
RR:0.92 (0.45-1.90)
quality of the evidence:-

小出血
74/1000 vs 72/1000 (95%CI:43−119/1000)
RR:0.92 (0.58−1.61)
quality of the evidence:low

消化管出血
17/1000 vs 24/1000 (95%CI:17−35/1000)
RR:1.40 (0.97-2.01)
quality of the evidence:moderate

頭蓋内出血
14/1000 vs 6/1000 (95%CI:4−9/1000)
RR:0.43 (0.27−0.69)
quality of the evidence:moderate

全死亡
78/1000 vs 71/1000 (95%CI:61-82/1000)
RR:0.91 (0.78−1.05)
quality of the evidence:moderate

【まとめ】
CKDを合併した心房細動において、脳梗塞+全身性塞栓症のリスクはワーファリンとDOACで同程度だった。出血性合併症は、頭蓋内出血は有意にワーファリンが多かったが、大出血・消化管出血に差はなかった。全死亡についても差はなかった。

RCTのSRであるということと、CKDG4はほとんど含まれないという点は、実臨床で抗凝固療法を行う上で留意すべき。

ICDを植え込んだBrugada症候群の長期フォローアップ

Patients With Brugada Syndrome and Implanted Cardioverter-Defibrillators: Long-Term Follow-Up.
J Am Coll Cardiol. 2017 Oct 17;70(16):1991-2002.

◇PECO
P:ICDの植え込みを行ったBrugada症候群
O:適切作動、不適切作動、ICD関連合併症

<デザイン、セッティング>
・単施設、前向きコホート研究
・104例(失神47%、EPSでのVT/VFの誘発34%、二次予防9%、突然死の家族歴5%、HV延長3%、無症候2%)
・観察期間:9.3±5.1年
・Brugada症候群の診断:Coved typeの心電図
・ICD設定:VF1ゾーン≧200bpm、ATP×1、shock×3(41J)
・COX比例ハザードモデル

<結果>
▶︎適切作動
失神+自然発生のCoved type心電図:HR4.96(95%CI:1.87−13.14)
VF survivor:HR6.85(95%CI:2.29−20.50)

無症候患者45例のうち、4例で適切作動あり。いずれもEPSでVT/VFが誘発された症例。

▶︎ICD関連合併症
23%(不適切作動8.7%、その他20.2%)
リード抜去の際のelectrical stormによる死亡1例、胸腔ドレナージを要する気胸1例、心タンポナーデ1例、感染性心内膜炎1例

◇まとめと感想
Brugada症候群でICDの植え込みを行った症例の前向きコホート研究。二次予防や失神がありICDを植え込んだ症例では、適切作動のリスクが高い(ICD植え込みのメリットが高い)。

無症候性における適切作動の頻度は報告によりまちまちだが、この研究では8.9%で適切作動を認め、すべてEPSによりVT/VFが誘発された症例だった。

不適切作動は8.7%に認め、重大なICD関連合併症として認識しておかなければならない。

70歳以下の非虚血性心筋症では、ICDにより全死亡が減少する可能性

Age and Outcomes of Primary Prevention Implantable Cardioverter-Defibrillators in Patients With Nonischemic Systolic Heart Failure.
Circulation. 2017 Nov 7;136(19):1772-1780.

◇PICO
P:EF35%以下の非虚血性心筋症
I:薬物療法+ICD
C:薬物療法のみ
O:全死亡

inclusion criteria:一次予防、CAG・CT・核医学検査で虚血を除外した症例、NYHAⅡ-Ⅲ
exclusion criteria:慢性心房細動、安静時心拍数100bpm以上、末期腎不全

<デザイン、セッティング>
・DANISH試験の事前に定められたサブグループ解析
 グループ1:59歳未満
 グループ2:59−67歳
 グループ3:68歳以上
・1116例 
・観察期間:67.6ヶ月(中央値)
・COX比例ハザードモデル

<結果>
薬物療法群に対するICD群のハザード比は、70歳で1.0で、そこから1歳低下するごとに3%ハザード比低下。

◇まとめと感想
DANISH試験は、EF35%以下の非虚血性心筋症を対象とし、ICDの生命予後改善効果を検証した試験である。全死亡をprimary endpointとして検証されたが、ICD群と薬物療法群の生存率に差はなかった。

しかし、secondary endpointの心臓突然死ではICDによる有意な減少を認め、またサブグループ解析では年齢のみに交互作用を認めた。

このサブグループ解析をみると、>70歳での非突然死の割合が、心臓突然死に比べると大きいため、ICDによる心臓突然死予防効果が薄められてしまったようだ。一方、≦70歳では、全死亡のハザード比0.70と有意に生命予後を改善した。

ただ、年齢によるサブグループ解析は事前に設定されたとしてるが、当初のグループ(<59歳、59−68、>68歳)とは異なり、70歳をカットオフに設定している(論文中では、生存率が最大になるためと説明している)。年齢を引き上げ、ICDの適応を広げようとする意図を感じるのは、僕だけではないだろう。

非虚血性心疾患患者では、若年であればあるほど心臓突然死の割合が高いだろうし、その患者群に対するICDが生命予後を改善することも、理にかなっている。そして、高齢になればなるほど、非心臓突然死が増えるため、ICDの生命予後改善効果は薄まってしまう。どれくらいの年齢まで生命予後改善効果があるのかは、RCTをやらないとはっきりしないし、人種や国(医療制度)による違いもあるかもしれないが、現時点ではICDは非虚血性心筋症には効果が乏しく、特に70歳以上では必要ないと考えていいだろう。

カテーテルアブレーションは低心機能+心房細動の心機能を改善する

Catheter Ablation Versus Medical Rate control in Atrial Fibrillation and Systolic Dysfunction (CAMERA-MRI).
J Am Coll Cardiol. 2017 doi: 10.1016/j.jacc.2017.08.041. [Epub ahead of print]

◇この論文のPICOはなにか
P:NYHAⅡ以上で、EF≦45%の持続性心房細動
I:カテーテルアブレーション(CA)
C:薬物によるレートコントロールのみ
O:6ヶ月後のLVEFの変化率(CMRによる評価)

exclusion criteria:冠動脈疾患、心機能低下の原因となるような疾患、アブレーションやMRIの禁忌例

Procedure
薬物療法:安静時心拍数<80bpm、平均心拍数<110bpm、6分間歩行後の心拍数<120bpmを目標に薬の投与量を調整する。6ヶ月以内は原則CAは行わない。

CA:ランダム化から1ヶ月以内に肺静脈隔離術を行う。ワルファリン・ダビガトラン以外の抗凝固薬は術前に中止、また、アミオダロン以外の抗不整脈薬も術前に中止する。CA施行後にILRを植え込み、3ヶ月以内の症候性AFの再発や難治性AFがあれば、再度CAを施行する。

◇試験の概要
デザイン:RCT(オープンラベル)
地域:オーストラリアの3施設
登録期間:2013年9月3日〜2016年12月23日
観察期間:6ヶ月
必要症例数:total 40例(LVEF10%改善、CA成功率80%、power80%)
症例数:66例(各群33例ずつ)
追跡率:100%
解析:ITT解析
スポンサー:ILRは14%はSJM社から無償で提供されているが、試験デザイン・データ収集・解析・論文執筆には関わっていない。その他、企業の関与なし。

◇患者背景

(本文から引用)

パッと見、スピロノラクトンは差がありそうだが、群間差についての記載はない。

◇結果
CA群で、肺静脈隔離術は100%成功し、左房後壁隔離術は94%で試みられ、85%で成功した。

CA群では洞調律に復帰した患者で、6ヶ月後の心拍数が有意に低下した(安静時心拍数:62±10bpm vs 79±12bpm、平均心拍数:67±9.1bpm vs 86±14bpm、6分間歩行後の心拍数:92±24bpm vs 73±12bpm)

薬物療法群では、6ヶ月の時点で、安静時心拍数80±10bpm、6分間歩行後の心拍数86±17bpmと良好な心拍数を維持した。


(本文から引用)

LEVF、左房容積、NYHA分類、BNPが有意に改善。

▶︎LVEF
CA群:+18.3%、薬物療法群:+4.4%
CA群の58%が、薬物療法群の9%がLVEF≧50%に。


(本文から引用)

CMRでLGEがない場合は、よりLVEFの改善が期待できる。

▶︎有害事象
予期しない入院は、薬物療法群で4例(心不全2例、ICD移植術2例)あったが、CA群ではなかった。CAの手技に関連した合併症としては、鼠径部とILR植え込み部の輸血を必要とする出血が1例、術後肺炎が1例であった。

◇まとめと感想
心機能が低下した心不全において、心房細動に対するアブレーションが心機能を改善させるかについては、研究により結果はまちまちだが、改善してもLVEFの変化はせいぜい1ケタだった(1−2)。

この研究では、LVEFはbaseline時の31%から+18.3%と大きく改善し、それは薬物療法のみの場合と比較して有意な差を示した。また、LGEがない症例では、LVEFの改善は+22%と大きかった。

つまり、左室線維化がそれほど進んでいなければ、アブレーションにより心機能が改善する余地が大きいということだろう。LGEがない症例、あるいはあっても軽度の場合には、アブレーションによって生命予後も改善するかもしれないが、それはちょっと飛躍しすぎかな。今後に期待。

(1)J am coll cardiol 2013;61:1894-1903
(2)Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:31-8