カテゴリー別アーカイブ: 弁膜症

僧帽弁逸脱 僧帽弁形成術は置換術よりも周術期死亡率・長期生存率が良い

Twenty-Year Outcome after Mitral Repair Versus Replacement for Severe Degenerative Mitral Regurgitation. Analysis of a Large, Prospective, Multicenter International Registry.
Circulation. 2016 Nov 29. [Epub ahead of print]

《要約》
背景
僧帽弁形成術は、ガイドラインでは置換術より優先され、また退行性の僧帽弁閉鎖不全症(MR)における外科的治療の重要な決定要因である。現在の推奨を支持するエビデンスレベルは低く、最近のデータからはその有効性について疑問がある。したがって、この研究の目的は、退行性MRに対する僧帽弁形成術と置換術の超長期のアウトカムを解析することである。

方法
MIDAは、退行性MRが登録された多施設レジストリーで、欧州と米国の6施設のデータである。我々は、僧帽弁形成術1709例と置換術213例を、プロペンシティスコアとinverse probability-of-treatment weighting(IPTW法)を用いて解析した。

結果
登録時では、僧帽弁形成術を行なった患者では置換術を行なった患者よりも若く、併存疾患が多く、後尖の逸脱が多かった。プロペンシティスコアマッチングとIPTW後では、2つのグループはバランスがとれており、標準差異は適切なマッチとされてる10%以下であった。周術期死亡率(術後30日以内の死亡もくしは手術と同一の入院期間での死亡)は、全体でもプロペンシティスコアがマッチした集団でも、僧帽弁置換術より形成術で低かった(それぞれ、1.3%vs4.7%; P<0.001、0.2%vs4.4%; P<0.001)。平均フォローアップ期間は9.2年、552例の死亡が観察され、そのうち207が心血管死であった。全体でも、プロペンシティスコアがマッチした集団でも、20年生存率は僧帽弁置換術より形成術で良かった(それぞれ、46%vs23%; P<0.001, 41%vs24%; P<0.001)。僧帽弁形成術の優位性は、年齢、性別や他の階層でも同様に認められた。僧帽弁形成術は、弁に関連した合併症や再手術の減少とも関連があった。

結論
退行性MRの患者において、僧帽弁形成術は置換術と比較し、周術期死亡率の減少・長期生存率の上昇・弁に関連した合併症の減少と関連があった。

◇この論文のPECOは?
P:退行性僧帽弁閉鎖不全症
E:僧帽弁形成術
C:僧帽弁置換術
O:全死亡
secondary outcomeは周術期死亡率、弁に関連した合併症(再手術、血栓塞栓症、大手術、感染性心内膜炎)

◇デザイン、対象、観察期間
・前向き
・MIDAレジストリーには、虚血性MR、大動脈疾患の合併、先天性心疾患、僧帽弁狭窄症、弁手術の既往は含まれていない。
・プロペンシティスコアマッチ、inverse probability-of-treatment weighting(IPTW法)
・1922例(僧帽弁形成術:1709例、僧帽弁置換術:213例)
・観察期間:平均9.2年

characteristics
置換術の方でも後尖の逸脱の割合が多い。EFは形成術で統計学的に少し低いがエコー所見なので誤差範囲。

◇結果
ps
iptw
プロペンシティスコアマッチングでもIPTW法でも、僧帽弁形成術で生存率がよい。

プロペンシティスコアがマッチした集団(僧帽弁形成術410例 vs 置換術205例)で、
・周術期死亡率
  0.2% vs 4.4%, p<0.001
・10年生存率
  76% vs 57%, p<0.001
・20年生存率
  41% vs 24%, p<0.001
・twenty-year freedom from 3+MR after MV repair
  85% [95%CI:82%-88%]
・twenty-year freedom from valve-related events
  83% vs 50%, p<0.001

◇感想
僧帽弁逸脱の手術は、AHAやESCのガイドラインでは僧帽弁形成術が推奨されているが、その根拠は単施設の観察研究が元になっている。これまでの後ろ向きコホート研究やメタ解析でも、僧帽弁置換術より形成術の方が、周術期死亡率や長期生存率がよいという報告がほとんどらしく、このMIDAレジストリーという前向きコホート研究でも、同様の結果が示された(生存率に差がないという報告もある。J Thorac Cardiovasc Surg. 2008 Apr;135(4):885-93)。

僧帽弁閉鎖不全症の原因が逸脱であること、前尖より後尖の逸脱、硬化病変が少ないなど形態的に僧帽弁形成術が可能であれば、形成術が望ましい。

中等度の虚血性僧帽弁閉鎖不全症 術後2年では僧帽弁形成術の有効性を示せず

Two-Year Outcomes of Surgical Treatment of Moderate Ischemic Mitral Regurgitation.
N Engl J Med. 2016 Apr 3. [Epub ahead of print]

《要約》
背景
冠動脈バイパス術(CABG)単独と、CABG+僧帽弁形成術(MVP)では、術後1年での左室収縮末期容積係数(LVESVI)または生存率に有意差はなかった。CABG+MVPは、中等度もしくは高度の僧帽弁閉鎖不全症(MR)の減少と関連していたが、有害事象が多かった。我々は術後2年のアウトカムを報告する。

方法
301例をCABG単独とCABG+MVPに無作為に割り付けた。2年間の臨床的なアウトカムと超音波学的なアウトカムをフォローした。

結果
術後2年での平均のLVESVIは、CABG単独群では41.2±20.0ml/m2体表面積、CABG+MVP群では43.2±20.6ml/m2体表面積であった(baselineからの平均の減少値はそれぞれ、−14.1ml/m2、−14.6ml/m2)。死亡率は、CABG単独群では10.6%、CABG+MVP群では10.0%であった(CABG+MVP群のHRは0.90、95%CI:0.45−1.83)。術後2年での中等度から高度のMRは、CABG単独群で多かった(32.3% vs 11.2%, P<0.001)。再入院や重大な有害事象は両群間で差はなかったが、神経学的イベントや上室性不整脈はCABG+MVP群でより多かった。

結論
中等度の虚血性MRを持つ患者のCABGでは、MVPを合わせて行っても、2年後の左室リバースリモデリングに違いをもたらさない。MVPはMRを抑えることができるが、生存率、有害事象、再入院を減少させず、また術後早期の神経学的イベントや上室性不整脈を増やす。

◯この論文のPICOはなにか
P:中等度の虚血性僧帽弁閉鎖不全症を有する冠動脈多枝病変患者
I:CABGに加えMVPも行う(CABG+MVP群)
C:CABGのみ行う(CABG単独群)
O:2年後のLVESVI(もともとは12ヶ月後のLVESVIをprimary endpointとしていたが、12ヶ月では有意差はなく、今回はそのフォローアップのデータである)

exclusion criteria:構造的な僧帽弁疾患、PFOやASDに対する治療・左心耳閉鎖・Mazeが予定されている患者、僧帽弁手術の既往がある患者

◯baselineは同等か
心房細動がCABG+MVP群で多い。
LVESVIはCABG単独群の方が小さめだが、有意差はない。
characteristics
(NEJM2014;371:2178から引用)

◯結果
地域:米国26施設
登録期間:2009年〜2013年
観察期間:2年間
無作為化:層別化を行った上でブロック法により無作為化する。
盲検化:患者、治療介入者は盲検化できない。
必要症例数:術前のLVWSVI:80ml/m2、標準偏差:35ml/m2と想定。CABG単独群で4ml/m2、CABG+MVP群で16ml/m2改善すると仮定。また、power:0.9、αlevel:0.05として、症例数を300例としている。
症例数:301例(CABG+MVP群:150例、CABG単独群:151例)
追跡率:100%
解析:ITT解析
スポンサー:National Institutes of Health、Canadian Institutes of Health Research。企業の関与はない。

CABG+MVP群で3/150例(2%)がCABGのみしか行われず、CABG単独群で8/151例(5.3%)がMVPも行っている。

LVESVI
  CABG+MVP群:41.2±20.0ml/m2体表面積
  CABG単独群:43.2±20.6ml/m2体表面積
result

◯感想/批判的吟味
・LVESVIというサロゲートエンドポイントで差はなかったが、死亡・再入院などの臨床的エンドポイントでも差はなかった。
・CABG+MVP群で心房細動が多く、baselineのLVESVIが有意差はないが若干大きめなので、それがMVPの有効性を減弱させる可能性がある
・臨床的なエンドポイントを見るには、2年間というのは短いのかもしれない。
・脳梗塞や神経学的イベントは、有意差はないもののCABG+MVP群で多い傾向。

2年という短期間では、中等度の虚血性MRに対するMVPの有効性はない。

50−69歳の大動脈弁置換術(AVR)は、生体弁より機械弁の方が長期予後が良い

Aortic valve replacement with mechanical vs. biological prostheses in patients aged 50-69 years.
Eur Heart J. 2015 Nov 11.[Epub ahead of print]

《要約》
目的
生体弁もしくは機械弁を用いて大動脈弁置換術(AVR)が施行された50−69歳の患者の長期的な全死亡を評価する。

方法・結果
スウェーデンのレジストリデータから、1997年から2013年にAVRが行われた50−69歳の患者を抽出した。4545例のうち、60%(2713/4545例)で機械弁が、40%(1832/4545例)で生体弁が使用されている。プロペンシティスコアがマッチした1099ペアにおいて、平均観察期間6.6年で死亡は機械弁では16%(180/1099例)、生体弁では20%(217/1099例)であった。生存率は生体弁より機械弁で高かった。5年、10年、15年での生存率は、機械弁では92%、79%、59%で、生体弁では89%、75%、50%であった(HR:1.04、95%CI:1.09−1.66)。脳梗塞には有意差はなかった(subdistribution HR:1.04, 95%CI:0.72-1.50
)。しかし、生体弁では、大動脈弁再手術が有意に高く(sHR:2.36, 95%CI:1.42-3.94)、大出血は低かった(sHR:0.49, 95%CI:0.34-0.70)。

結論
機械弁による大動脈弁置換術を受けた50−69歳の患者は長期生存率が、生体弁を使用された患者より高かった。脳梗塞のリスクは同程度であったが、生体弁が使用された患者では、大動脈弁再手術が多く、大出血は少なかった。

◯論文のPICOはなにか
P:50−69歳のAVRが施行された患者
I/C:生体弁/機械弁
O:全死亡

◯結果
・期間:1997年1月1日〜2013年12月31日
・フォローアップ期間:平均7.3年
・交絡因子の調整にはプロペンシティスコアが用いられている
・生体弁は1997−2002年までは17%だったが、2006−2013年には58%である

result

・機械弁vs生体弁(sHR、95%CI)、プロペンシティスコアによる
脳梗塞:5.8% vs 6.1%(1.04, 0.72-1.50)
再手術:2.2% vs 5.2%(2.36, 1.42-3.94)
大出血:9.6% vs 4.9%(0.49, 0.34-0.70)
心血管死:5.2% vs 5.1%(1.00, 0.67-1.50)

◯感想/批判的吟味
・後向きコホート研究
・AHAガイドラインでは60以下は機械弁、70歳以上は生体弁で、60−70歳はいずれの弁も考慮可となっているが、その年齢層においても機械弁が望ましいかもしれない。
・生体弁では再手術が多いが、脳梗塞や心血管死は同等であり、後向き研究であるため生体弁で長期予後が良くない理由まではわからない。

高度虚血性僧帽弁閉鎖不全 形成術と置換術の比較

Two-Year Outcomes of Surgical Treatment of Severe Ischemic Mitral Regurgitation.
N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print]

《要約》
背景
高度の虚血性僧帽弁閉鎖不全症(MR)に対し僧帽弁形成術(MVP)と僧帽弁置換術(MVR)を比較した無作為化試験で、術後1年での、左室収縮末期容積係数(LVESVI)、生存率、有害事象に違いがなかったことを報告した。しかしながら、MVPを施行した患者で中等度または高度のMRの再発が多くみられた。この試験の2年のアウトカムを報告する。

方法
251例をMVPとMVRに無作為に割り付けた。患者を2年間追跡し、臨床的アウトカムとエコー上のアウトカムを評価した。

結果
生存している患者では、手術2年後のLVESVIの平均値は、repair群で52.6±27.7ml/m2体表面積、replacement群で60.6±39.0ml/m2体表面積であった(baselineからの平均の変化値はそれぞれ、−9.0mlと−6.5mlであった)。手術2年後の死亡率は、repair群では19.0%、replacement群では23.2%であった(HR:0.79、95%CI:0.46−1.35)。LVESVIのランクに基づくアセスメントでは、群間差はみられなかった(z score=-1.32, P=0.19)。中等度もしくは高度のMRの手術2年後の再発率は、repair群で有意に多かった(58.8% vs 3.8%, P<0.001)。重大な有害事象とすべての再入院に群間差はなかったが、心不全に関連した重大な有害事象と心血管イベントによる再入院は、repair群で多かった。

結論
高度の虚血性MRのためMVPもしくはMVRが施行された患者において、手術2年後の左室リバースリモデリングに群間差はなかった。repair群ではより頻繁にMRの再発を認め、心不全に関連した有害事象と心血管イベントによる再入院が増加した。

◯この論文のPICOはなにか
P:虚血性の重症MR
I:僧帽弁形成術(repair群)
C:僧帽弁置換術(replacement群)
O:左室リバースリモデリングの程度(LVESVI)
secondary endpointとして、MACCE(死亡、脳梗塞、再僧帽弁手術、心不全による入院、NYHA分類の悪化)が設定されている。

inclusion criteria:ERO0.4cm2以上、ERO0.4cm2以下ならjet areaなど他の所見も評価する
exclusion criteria:構造的な僧帽弁疾患、乳頭筋断裂

◯baselineは同等か
同等。以下、ざっくりと。
年齢69歳、男性61%、腎不全1/4、previousCABG1/5, 心不全1/3、OMI3/4、ICD15%、EF40%、NYHAⅢorⅣ60%、同時に行われた治療(CABG3/4、三尖弁形成術とMazeがそれぞれ15%)

◯結果
フォローアップ期間は2年間。
death
repair群 vs replacement群
死亡:19.0% vs 23.2%
心不全による入院:21.4% vs 17.6%
中等度もしくは高度MRの再発:58.8% vs 3.8%
いずれも有意差なし。

◯感想/批判的吟味
・死亡をprimary endpointにした試験ではないので、この結果でMVPとMVRに差がないとは言えない。
・曲線の右側にヒゲが多い印象を受ける。
・MVPは左室のリバースリモデリングに寄与する。それが、術後比較的早期に死亡率の改善をもたらすかはわからない。

PARTNER試験(TAVR)の長期成績

5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement for high surgical risk patients with aortic stenosis (PARTNER 1): a randomised controlled trial.
Lancet. 2015;385:2477-84

《要約》
背景
PARTNER試験の早期の成績によって、経カテーテル的大動脈弁置換術(transcatheter aortic valve replacement:TAVR)は、外科的治療困難症例の高度大動脈弁狭窄症(severeAS)に対する治療として受け入れられた。しかし、こられの患者に対する長期成績は知られていない。

方法
この試験は、カナダ、ドイツ、アメリカの21施設で行われた。外科的治療困難な有症候性のsevereASの症例をTAVRと標準的治療(BAVを含む)の2群に1:1に無作為化した。無作為化は中央割り付け方式で、患者と治療介入者は治療の割り付けについて盲検化されていない。主要評価項目はITT解析での1年間の全死亡で、我々は5年間の成績を公表する。

結果
我々は3015例を審査し、うち358例を登録した(平均年齢83歳、STSスコア11.7%、女性54%)。179例がTAVR群に、179例が標準治療群に割り付けられた。標準治療群のうち、20例にTAVRが施行され、10例が試験を中止している。TAVR群では5例の脱落があった。5年間での全死亡はTAVR群71.8%、標準治療群93.6%であった(Hazard ratio:0.50, 95%CI0.39-0.65)。生存者49例中42例(86%)がNYHAclassⅠ/Ⅱであった一方で、標準治療群では5例中3例(6%0)であった。心エコーではTAVRの耐久性が示された(大動脈弁口面積1.52cm2、平均圧格差10.6mmHg、いずれも5年の時点)。

結論
外科的治療困難なsevereASにおいて、TAVRが標準治療に比べ有益であり、そのような患者に対して生命予後や症状を改善するため、TAVRを考慮しなければならない。

PARTNER試験の1年の時点での成績については、外科的治療困難な高度大動脈弁狭窄症に対するTAVI(PARTNER試験)で示したが、試験の概要について以下に一部転載しておく。

◯この論文のPICOはなにか
P:外科的治療困難な有症候性の高度大動脈弁狭窄症(severeAS)
I:TAVR
C:標準治療(BAVを含む)
O:全死亡

severeASの定義:弁口面積0.8cm2以下、大動脈弁圧較差40mmHg以上、大動脈弁口部の血流速度4.0m/分

Exclusion Criteria:二尖弁、非石灰化、急性心筋梗塞、血行再建を要する重大な冠動脈疾患、LVDF<20%、大動脈弁輪18mm以下及び25mm以上、severeMR/AR、僧帽弁置換術後、6ヶ月以内のTIA及び脳梗塞、腎不全

◯ランダム割付されているか
コンピュータによる割付。

◯baselineは同等か
年齢は83歳ぐらいと高齢で、8割が男性。STSscoreは11とこれも高め。NYHAⅢ-Ⅳが9割、大動脈弁口面積0.6cm2、平均圧較差44mmHgと重症の方で、LVEF50%とそこそこ保たれている。2割でmoderate to severe MRを合併している。そのほか、心筋梗塞の既往、CABG・PCI・BAV、脳血管障害、末梢血管障害、COPD、心房細動など同等であるが、大動脈の広範囲な石灰化や心房細動は標準治療群で有意に多い。

◯症例数は十分か
1年後の全死亡が標準治療群では37.5%、TAVI群では25%と仮定し、power0.85、αlevel0.05で必要症例数は350例と算出されており、358例(TAVI群179例、標準治療群179例)ランダマイズされている。

◯盲検化されているか
試験の性質上、患者、治療介入者は盲検化できない。アウトカム評価者は盲検化されている。

◯すべての患者の転帰がoutcomeに反映されているか
ITT解析されている(ランダマイズされた358例すべて)。

◯結果
TAVR群 vs 標準治療群、HR(95%CI)
全死亡:71.8% vs 93.6%, 0.50(0.39-0.65)
脳梗塞:16.0% vs 18.2%, 1.39(0.62-3.11)

◯批判的吟味/感想
・企業(Edwards Lifesciences)が資金提供している。
・企業はデータ解析には介入していない。
・脳梗塞の発症は16%と多いが、標準治療と有意差はなかった。
・外科的治療困難な有症候性のsevereASに対してはTAVRは強く推奨され得る。