カテゴリー別アーカイブ: 高血圧症

カフによる血圧測定(NIBP)の不確かさ

Accuracy of Cuff-Measured Blood Pressure: Systematic Reviews and Meta-Analyses.
J Am Coll Cardiol. 2017 Aug 1;70(5):572-586.

大動脈圧、橈骨動脈圧とNIBP(聴診法とオシロメトリック法)を同時計測している試験を組み入れたSR。

大動脈圧とNIBPの比較も行なっているが、ここでは割愛(動脈圧は、末梢に行くほど反射波によって収縮期血圧は上昇する。なので、橈骨動脈と大動脈ではそもそも圧波形は異なるため、あまり比較できなそう)。


(本文から引用)

橈骨動脈圧と比較した場合、NIBPは収縮期血圧を過小評価する。
  −5.7mmHg(95%CI:ー8.0 to -3.5mmHg)

バラツキは少しありそうだけど、全体としては過小評価するという傾向はある。


(本文から引用)

拡張期血圧は過大評価する。
  5.5mmHg(95%CI:3.5 to 7.5mmHg)

聴診法でもオシロメトリック法でも、収縮期血圧を過小評価し、拡張期血圧を過大評価するというのは、理屈に合う。


(本文から引用)

マクロでみた場合には、収縮期血圧を5.5mmHg過小評価し、拡張期血圧を5mmHg過大評価するが、それが個々の症例に当てはまるわけではない。

収縮期血圧の差が、5mmHg以内に収まっているのは1/3。
1/4は15mmHg以上の差がある。

◇感想
NIBPは非間歇的に血圧を測定するもっともポピュラーな方法だが、その正確性はいまいち。平均するとSBPは5mmHg低く、DBPは5mmHg高くなるが、個々の症例ではその差は大きく異なる。

葉酸は高血圧患者のCKDの進行を抑える

Efficacy of Folic Acid Therapy on the Progression of Chronic Kidney Disease: The Renal Substudy of the China Stroke Primary Prevention Trial.
JAMA Intern Med. 2016 Oct 1;176(10):1443-1450.

《要約》
重要性
腎アウトカムに対する葉酸療法の有効性は研究されていない。

目的
高血圧を持つ成人の中国人において、正常もしくは中等度の腎臓病(CKD)に対し、エナラプリルと葉酸はエナラプリル単独と比較し、腎機能障害の進行を遅らせるかどうか調べた。

デザイン、セッティング、患者
China Stroke Primary Prevention Trial(CSPPT)のサブスタディで、15104例のうちeGFR30ml/min/1.73m2以上のCKD患者1671例を組み入れた。中国江蘇省の20施設で行った。

介入
エナラプリル10mg+葉酸0.8mgの合剤を内服する群と、エナラプリル10mg単剤を内服する群に無作為に割り付けた。

アウトカム
主要評価項目はCKDの進行である。CKDの進行の定義は、ベースラインのeGFRが60ml/min/1.73m2以上の場合にはeGFRが30%以上の低下しeGFRが60を下回ること、ベースラインのeGFRが60ml/min/1.73m2以上の場合にはeGFRが50%以上低下すること、もしくは末期腎不全とした。副次評価項目は、主要評価項目に加え、全死亡、急激な腎機能障害の進行、eGFRの減少率である。

結果
CSPPT全体では、成人の中国人15104例で、平均年齢60歳で、フォローアップ期間の中央値は4.4年である。主要評価項目はエネラプリル単独群で164例、葉酸併用群で132例であった。エナラプリル単独群と比較し、葉酸併用群でオッズ比が21%(95%CI0.62−1.00)減少した。CKDを有する症例に限ると、葉酸併用療法は、主要評価項目(OR0.44、95%CI0.26−0.75)、急激な腎機能の進行(OR0.67、95%CI0.47−0.96)、複合イベント(OR0.62、95%CI0.43−0.90)を有意に低下させた。CKDではない患者群では、主要評価項目に有意差はなかった。

結論
軽度〜中等度のCKD患者において、エナラプリルと葉酸の併用療法はエナラプリル単独療法と比較し、CKDの進行を有意に遅らせた。

◇この論文のPICOはなにか
P:高血圧患者
I:エナラプリル10mg+葉酸0.8mgの合剤の内服(葉酸併用群)
C:エナラプリル10mgの内服(エナラプリル単独群)
O:CKDの進行(ベースラインのeGFRが60ml/min/1.73m2以上の場合にはeGFRが30%以上の低下しeGFRが60を下回ること、ベースラインのeGFRが60ml/min/1.73m2以上の場合にはeGFRが50%以上低下すること、もしくは末期腎不全)

inclusion criteria:記載なし
exclusion criteria:eGFR30ml/min/1.73m2未満

◇baselineは同等か
同等。血中の葉酸のbaselineは、葉酸併用群で7.6ng/mlとエナラプリル単独群で7.7ng/mlと同等。
characteristics

◇結果
地域:中国
登録期間:2008年3月〜2013年8月
観察期間:4.5年(中央値)
無作為化:記載なし
盲検化:記載なし
必要症例数:記載なし
症例数:15104例(エナラプリル単独群7559例、葉酸併用群7545例)
追跡率:12917/15104例(85.5%)
解析:mITT解析
スポンサー:企業の関与なし

result
CKDの進行を21%減少させているが、絶対リスクとしては約0.4%で、NNT200以上。

サブグループ解析では、non-CKDだと有意差なし。CKDだとエナラプリル単独群6.8%、葉酸併用群3.3%で有意にCKDの進行が抑えられている。調整後オッズ比0.45(95%CI:0.27−0.76)で、4.5年でNNTは28ぐらい。

◇批判的吟味
・Nがすごい。
・脱落が少し多い。
・全体では4.5年でNNT200以上だが、CKDに限るとNNT28。
・ハードエンドポイントの有意な低下

◇感想
高血圧患者に対し、ACE阻害薬と葉酸を投与することでCKDの進行が抑えられるという結果。ただし、4.5年でNNT200以上なので、いくら安い薬でもコスパは微妙かもしれない。サブグループ解析ではbaselineでCKDがあるグループでは調整後オッズ比0.45(95%CI:0.27−0.76)で、4.5年でNNTは28ぐらいなので、CKDがある高血圧患者に処方するのはありだと思う。CKDがある高血圧患者を対象にして、再検証が必要。

この試験だと葉酸0.8mgとなっているが、フォリアミン錠には葉酸は5mg含有されている。粉末(100mg/g)もあるが、0.8mgを処方するは現実的ではない。週1回の内服にすると1日あたり0.7mgということになるが、それでも同様の効果があるかはわからない。

SPRINT試験(サブ解析) 高齢者でも厳格降圧は有効

Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged ≥75 Years: A Randomized Clinical Trial.
JAMA. 2016 May 19.[Epub ahead of print]

《要約》
重要性
高血圧症を有する高齢者の適切な収縮期血圧(SBP)の目標は、明らかではない。

目標
高血圧症を有するが糖尿病がない75歳以上の高齢者において、厳格降圧(<120mmHg)と標準降圧(<140mmHg)の効果を比較する。

デザイン、セッティング、参加者
SPRINT試験に参加した75歳以上の患者の多施設、無作為化試験。2010年10月20日から登録を開始し、2015年8月20日までフォローアップした。

介入
参加者をSBP<120mmHgを目標にする群(厳格降圧群、n=1317)とSBP<140mmHgを目標にする群(標準降圧群、n=1319)に無作為に割り付けた。

主要評価項目
主要評価項目は、非致死性心筋梗塞、不安定狭心症、非致死性脳梗塞、非致死性急性非代償性心不全、心血管死である。全死亡は副次評価項目である。

結果
2636例(平均年齢79.9歳、女性37.9%)のうち、2510例(95.2%)で完全にフォローアップした。フォローアップ期間の中央値は3.14年で、主要評価項目(102イベント vs 148イベント、HR0.66、95%CI:0.51−0.85)と全死亡(73例 vs 107例、HR0.67、95%CI:0.49−0.91)は有意に厳格降圧群で低かった。重大な有害事象に群間差はなかった(48.4% vs 48.3%, HR0.99, 95%CI:0.89-1.11)。低血圧の発生は厳格降圧群2.4%、標準降圧群1.4%(HR1.71、95%CI:0.97−3.09)、失神はそれぞれ3.0%と2.4%(HR1.23、95%CI:0.76−2.00)、電解質異常はそれぞれ4.0%と2.7%(HR1.51、95%CI:0.99−2.33)、急性腎障害はそれぞれ5.5%と4.0%(HR1.41、95%CI:0.98−2.04)、転倒による外傷はそれぞれ4.9%と5.5%(HR0.91、95%CI:0.65−1.29)であった。

結論
75歳以上の歩行可能な高齢者では、厳格降圧群で標準降圧群と比較し、致死性心血管イベント、非致死性心血管イベント、全死亡が有意に少なかった。

◯この論文のPICOはなにか
P:糖尿病を除く心血管リスクを有する75歳以上の高血圧患者
I:SBP<120mmHgを目標にコントロールする(厳格降圧群)
C:SBP<140mmHgを目標にコントロールする(標準降圧群)
O:非致死性心筋梗塞、不安定狭心症、非致死性脳梗塞、非致死性急性非代償性心不全、心血管死の複合エンドポイント

inclusion criteria:心血管リスク(心血管疾患の既往、CKD、フラミンガムリスクスコア≧15%、75歳以上)
exclusion criteria:2型糖尿病、脳梗塞の既往、6ヶ月以内の症候性心不全、EF<35%、認知症、生命予後3年未満、6ヶ月以内の故意でない10%以上の体重減少、SBP110mmHg未満(起立1分後)

◯baselineは同等か
frailtyとアスピリンの内服率に群間差あり。
characteristics

◯結果
地域:米国
登録期間:2010年10月〜2013年3月
観察期間:3.14年(中央値)
無作為化:方法についての記載なし
盲検化:試験の性質上、患者と治療介入者は盲検化できない。outcome評価者は盲検化されている。
必要症例数:3250例(標準降圧群でのイベント率が3.25%、厳格降圧によるリスク減少が25%、2%/年のロストフォローアップ、power81.9%と仮定)
症例数:2636例(early termination for benefit)
追跡率:95.2%
解析:ITT解析
スポンサー:the National Institutes of Health。武田薬品からアジルサルタンが提供されている。

result
複合エンドポイントのうち、心不全のみ有意に減っている。

内服薬は、標準降圧群より厳格降圧群の方が1剤多かった。
antihypertensive medication
(Supplemental Contentより)

◯感想/批判的吟味
糖尿病がないハイリスクの高齢者でも、厳格降圧が心血管イベントを抑制したという結果。複合エンドポイントの中で、有意に減っているのは心不全のみ。

・利尿薬、ACE阻害薬/ARB、β遮断薬の処方が多く、それが心不全を抑制した可能性がある。
・open-labelで心不全というソフトエンドポイントでの有意差(心不全の定義は、心不全による入院と静注治療を要する救急受診)
・やはり、電解質異常や腎障害は厳格降圧群で多い傾向

SPRINT試験 心血管リスクを有する高血圧患者の降圧目標

A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control.
N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-16

《要約》
背景
糖尿病のない患者において、心血管疾患の罹患率と死亡率を減少させる最適な収縮期血圧は明らかではない。

方法
糖尿病以外の心血管リスクを有する収縮期血圧130mmHg以上の患者9361例を、収縮期血圧120mmHg未満を目標にする群(厳格降圧群)と140mmHg未満を目標にする群(標準降圧群)に無作為に割り付けた。主要評価項目は、心筋梗塞、その他の急性冠症候群、脳梗塞、心不全、心血管死である。

結果
1年後の平均収縮期血圧は、厳格降圧群では121.4mmHg、標準降圧群では136.2mmHgであった。標準降圧群より厳格降圧群で主要評価項目の発生がより低かったため(1.65%/年 vs 2.19%/年、HR:0.75、95%CI:0.64−0.89)、介入は早期に中止になった。全死亡も厳格降圧群で少なかった(HR:0.73、95%CI:0.60−0.90)。転倒による外傷に差はなかったが、低血圧、失神、電解質異常、急性腎障害または急性腎不全などの重大な有害事象は厳格降圧群で多かった。

結論
糖尿病のない心血管イベントのハイリスク患者において、収縮期血圧120mmHg未満を目標にすることは、140mmHg未満を目標にすることと比較し、いくつかの有害事象は増加するが、致死的・非致死的な心血管イベントと全死亡は減少する。

◯この論文のPICOはなにか
P:収縮期血圧130mmHg以上の糖尿病と脳梗塞の既往はないが心血管リスクを有する患者
I:収縮期血圧120mmHg未満を目標に降圧療法を行う(厳格降圧群)
C:収縮期血圧140mmHg未満を目標に降圧療法を行う(標準降圧群)
O:心筋梗塞、その他の急性冠症候群、脳梗塞、非代償性心不全、心血管死の複合エンドポイント

inclusion criteria:50歳以上、収縮期血圧130−180mmHg、心血管リスクを有すること(脳梗塞以外の心血管疾患、多発性嚢胞腎以外の慢性腎臓病、eGFR20−60ml/1.73m2体表面積:MDRD式による、フラミンガムリスクスコアで10年間の心血管リスクが15%以上、75歳以上)
exclusion criteria:糖尿病、脳梗塞の既往

手順
最初の3ヶ月は1ヶ月おきに受診する。厳格降圧群では収縮期血圧120mmHg未満を目標に、標準降圧群では収縮期血圧135−139mmHgを目標にする。血圧測定は、受診時に5分間座位で安静にした後に、オムロン Model 907で行う。3回測定し、その平均を用いる。標準降圧群では、収縮期血圧が130mmHg未満となった場合と、2回連続の受診で130−134mmHgとなった場合に、降圧薬の減量を行う。

◯baselineは同等か
スタチンの内服率以外は同等。
baseline1
baseline2

◯結果
地域:アメリカ
登録期間:2010年11月〜2013年3月
観察期間:3.26年(中央値) 予定されていた平均観察期間は5年
無作為化:施設ごとに層別化した上で無作為化されている。無作為化の方法は本文には記載されていない。
盲検化:open-label、outcome評価者は盲検化されている。
必要症例数:9250例(標準降圧群で主要評価項目の発生が2.2%/年、厳格降圧療法により20%のリスク低下、power88.7%、フォローアップ不能2%/年)
症例数:9361例(厳格降圧群:4678例、標準降圧群:4683例)
追跡率:厳格降圧群4189/4678例=89.5%、標準降圧群4086/4683例=87.3%
解析:ITT解析
スポンサー:アジルサルタン、アジルサルタンとクロルタリドンの合剤は武田薬品とアーバーファーマシューティカルズから提供。解析への関与はない。

result

◯感想/批判的吟味
・血圧の測定方法は、家庭血圧の測定結果により近いだろう。
・厳格降圧群で、心不全と心血管死(心筋梗塞の発生に群間差がないので、心不全死で差がついているものと考える)が多いが、baselineで心不全の有無、β遮断薬やACE阻害薬/ARBの内服率について検討されていない。
・open-labelで心不全というソフトエンドポイントで差があるため、解釈には注意が必要(ただ、心血管死も減っており、厳格降圧群で心不全死が減っているということだろう)。
・早期終了になっているため治療効果を過大評価しやすい点には注意が必要だが、primary endpointは560例ほど発生しているので、評価するには十分なイベント数であると思われる。
・施設ごとの層別化なので、隠匿化されにくい。
・ACE阻害薬/ARBが強化療法群で多く処方され、そのために心不全が減った可能性がある。
・低血圧・失神は増える。腎機能は悪くなる。腎機能障害がより長期のスパンで見た場合に、outcomeにどのような影響を与えるかは気になるところ。

この結果を受けて、降圧目標を120mmHgにするかどうかは微妙なところ。primary endpointに対するNNTは3.26年で63なので、むしろ他に管理できるリスクがあれば、そちらに対して介入していったほうがいいのかもしれない。